重症医学科重点科室诊疗质量评估细则.doc

重症医学科重点科室诊疗质量评估细则 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 科室设置 1.独立建制的重症医学科并与与医院功能与规模相适应 5 1.实地查看科室设置（查看医院相关档案）； 重症医学科必须设置ICU质量与安全管理机构，负责全院ICU安全与质控。 1.不是独立设置扣3分， 2.无质量与安全管理机构或无具体ICU质量与安全管理检查记录与处理记录各扣1分 2.重症医学科床位数是医院开放床位数的2%－8%；床位占地面积为每床15-18m2 ，床间距大于1米，至少配备一个单间病房。工作用房与辅助用房面积比不小于各50%。 床位使用率在65% -75%； 5 2.现场检查：床位数、占地面积及工作用房与配套用房配置等是否符合要求，查医院统计报表，看床位使用率是否达到要求； 2.床位数、占地面积、床间距、工作用房与配套用房比例及隔离病房任意1项未达标扣1分； 3.医师与床位的比例不低于0.8-1︰1，护士与床位的比例不低于2.5-3︰1，每个管理单元至少配备一名副高级及以上职称的医师 5 3.查人事资料及执业证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求，看每个管理单元是否有副高级及以上职称医师； 3.医生与床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；护士与床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，无副高级及以上职称医师配置0.5分； 4.设备:  （1）ICU必备设备：中央监护系统及每床终端监护仪（具有心电、呼吸、有/无创血压血压、血氧饱和度、体温监测功能）、每床一台呼吸机（另配简易呼吸器）（二级医院呼吸机至少配置50%床位的呼吸机）、输液泵至少每床1台/床、微量注射泵2台/床 （2）ICU配备配备适量（1-2台）便携式监护仪、每单元至少一台转运呼吸机、升降温毯（三级医院每3张床1台，二级医院每5张床1台）、心电图机、除颤仪、血气分析仪、血液净化仪、纤维支气管镜、临时起搏器、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）等； （3）院内能及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置等。 （4）每床配备完善的功能设备①电源插座12 个以上，压缩空气接口1 个，氧气接口2 个以上，负压接口2 个以上，医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS） （5）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫 5 4.实地检查设备和设备帐目是否符合，看所列设备是否齐全；检查设备维修登记记录是否与现场设备吻合。现场检验院内及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置的能力；现场抽查医师、护士各一名对所列设备、设施使用技术掌握情况； 4.少一件设备扣0.5分，检查需要及时提供的设备不能及时提供扣1分；考核设备使用熟悉程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分为止 科室管理 1.建立健全工作业务制度： 医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、知情同意书制度、危急值报告制度、处理突发事件应急预案，ICU患者检查与转运机制，ICU病人实施危重程度评分制度，危重病人进行高风险诊疗操作许可授权制度。抗生素分级管理使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。 10 1.缺一项制度扣1分或一项制度落实有缺陷扣0.5分； 2.人员管理：ICU医护人员年龄与职称结构合理，高级（含副高）：中级：初级接近1:3:5；积极开展有计划的医护人员素质培训：强化自修与外出学习等多种途径继续教育，定期考核评估知识更新现状；强化医护人员医德医风教育，提高职业素养与综合素质。 7 2.查看人事与继续教育档案； 2.医护人员结构配备不合理扣2分，无继续教育计划及记录扣1分，继续教育学分不够查1人扣1分，经查实有违反医德医风管理规定行为扣2分 3.设备管理： 建立ICU设备管理制度与维修制度；设备完好率大于95%；抢救设备完好率100%，设备使用率高。 6 3.查设备档案及维修使用记录 3.无ICU设备管理制度和维修制度各扣1分， 无维修使用记录扣1分，设备完好率小于95%扣1分，抢救设备完好率小于100%扣1分， 查实大于1万元设备长期(1个月)闲置每台套扣1分 4.药品管理： 抢救药品品种齐全，排放整齐，无过期药品。毒剧麻药品专人专柜管理并有记录；有抗生素临床应用分级管理制度及使用记录。 2 4.现场检查药品与制度及记录 4.药品管理不符合规定扣1分，抗生素应用违规扣1分 技术水平 1.常规设备仪器的使用：熟练掌握常规仪器设备（呼吸机、心电监护仪、除颤仪、心电图机、输液泵、微量泵等）的使用方法、熟练掌握吸痰、各种标本（培养标本、动脉血气标本、脑脊液等）的采集方法及CPR技术与简易呼吸器的使用技术 3 现场抽查医护人员各1-2名