危重病情判断和急诊工作方法4教学案例.ppt

* * 9.大汗 也为交感神经亢进所致，如上所述，胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝。 * * 10.宫外孕 三个不一定：结婚与不结婚，绝育与不绝育，月经正常与不正常； 二个一定：腹膜刺激征（腹软、压痛、反跳痛），苍白； 一个肯定：血色素进行性下降。 危重病情判断和 急诊工作方法 2009.4. 兰州大学第一医院急诊科 褚 沛 * * 前言 急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困惑。 急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。 * * * * * * 为此我们提出“潜在危重病”和“真正危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征。同时根据我国国情，提出我国急诊的一些工作方法 。 * * * * 所谓“潜在危重病”通俗地说，就是“走着进来，抬着出去”的病人，是医疗纠纷的焦点。 避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。 “急诊工作不求有功，但求无过。” * * * * 一、危重病情判断 急诊医师对所面对的每个病人，必须要有三个判断： （1）即死的还是非即死的； （2）致死的还是非致死的； （3）器质性的还是功能性的。 如果是即死的病人，就不能慢条斯理地问病史，而应立即给氧、建立静脉通道等抢救措施，否则就可能发生纠纷。 * * 内科 外科 妇科 儿科 … … … … … 急诊＝院前急救＋急诊科处理 0时刻＝？ 0时刻 发病、急性加重、被发现的时刻 * * * * 诊治与病情的关系： 危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断； 如为轻症病人，则先确诊后再给治疗； 如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死； 如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。（见图） * * 危重 治疗 重症 中度 轻症 诊断 * * 危重病情的指征如下： 1.昏迷或意识障碍 昏迷病人都会意识到病情危重，老年人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、CO中毒等；年轻人要考虑颅内感染（发热）、中毒（不发热）。 * * 而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎并脓毒症、肝脓疡，其它有胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能减退、结核等。 * * 2.呼吸困难 为最常见的一种危重指征，在四（五）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明确，如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，但T、R和Spo2的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难（喘憋）是极常见的危重指征。 * * 呼吸次数（次/分） 正常 14—17 ＜20 SIRS ＞22 21—25 ARDS？ ＞25 25—30 ARDS ＞35 35—40 ＞40 * * （1）端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭；哮喘有既往史；年轻人突然端坐呼吸应多考虑张力性气胸。 （2）呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾病，即心力衰竭等。 * * （3）最危急的病因是气道阻塞。 如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。 如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，这多数可抢救成功