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精品文档 浙江省中医院护理查房 2018 年 4 科室 311 时间 地点 311 示教室 月 22 日 主持人 主查人 被查人 查房形式 科内查房 参加人员： 护士长介绍： 护理查房的目的 一：被查人：汇报病人情况及问题 （一）病人的基本信息： 患者，，男性， 55 岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。 （二）简要病史：主诉 +既往阳性病史 +入院阳性体征 主诉： 发现双肾多发囊肿 17 年余，腹胀半年。 既往病史： 患者 17 余年前因 “腰痛 ”于当地医院就诊，考虑 “多囊肾、肾结石 ”诊断，予手术处理肾结石，腰 痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。 12 余年前患者 2 次因 “肾结石、输尿管结石 ”于当地医院就诊，均予手术治疗 好转后出院。期间多次复查肾脏 B 超，双肾多发囊肿逐渐增大。 2 年半前患者因肌酐升高，最高 1400 μmol/L （血肌 酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。 半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系 CT示 “双肾多 发囊肿，部分复杂囊肿 ”，泌尿系 B 超示 “右肾弥漫性病变（较大一处大小约 3.6*3.7cm ），右肾多囊肾考虑；右肾 内不均弱回声团（大小约 3.5*3.6cm ）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约 19.2*12.8cm ）”。2018-3-28 收住入院， 入院诊断： 1、多囊肾 CKD5期 维持性血透 2 、左侧肾脏重度积水 3 、高血压 2 级 极高危。 入院体征 ：T：36.5 ℃， P：95 次/ 分， R： 18 次/ 分， BP： 165/93mmHg，左肋下可及一长约 20cm 肿块，无压痛 反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。 （三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果 3-28 患者门诊拟“多囊肾 左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾 脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜 5mgqd、替米沙坦 80mg qd 降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质 疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等， 4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。 4-15 医嘱予停止 万脉舒 治疗。 4-17 患者全麻下行腹腔镜下 左侧肾切除术 ，12:40 返回病房，带回静脉镇痛泵、 腹腔引流管 ，术后予安可 欣、泮立苏、 苏灵 、乐加补液治疗， 16:30 静滴泮立苏自诉感寒战， 全身发抖， T：37.8 ℃，医嘱予停止使用泮立苏， 。 1欢迎下载 精品文档 予林格补液治疗，地米 5mg静推， 16:45 患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。 17 点患者自解小便，左 上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。 20 点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明） 5000 单位皮下注射。 4-18 肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科， 4