病历书写基本规范标准详.ppt

抢救记录 一般抢救记录： ? 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的 有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分 钟）。 ? 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、 演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采 取的抢救措施，效果及其缓解情况。 ? 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化， 书写要体现其抢救的及时性、连续性。 ? 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 抢救记录 临终抢救记录： ? 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化， 抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 ? 详细记录抢救全过程。 ? 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 ? 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专 业技术职称。 ? 死亡原因 —— 死亡的直接原因 三级医师查房 ? 三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所 接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三 级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是 病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级 医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合 情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观， 实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗 质量。 病历书写基本规范 ? 高质量的病历来源于高标准、严要求。 ? 书写完整规范的病历，是培养临床医师临 床思维能力的基本方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径。 ? 病历的质量是考核临床医师实际工作能力 的客观检验标准之一。 病历质量要点 ? 规范 —— 符合卫生部《病历书写基本规范》 ? 内涵质量 —— 医疗质量与安全 ? 告知与知情同意 —— 医患沟通 病案质量中常见缺陷的具体表现 ? 病历书写的规范性 ? 规范使用医学术语不准确 ? 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 ? 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随 意性 ? 涂改或不规范修改 ? 表达不准确或不合乎逻辑 ? 法律、法规的应用 ? 行业标准的表达 十八项核心制度： ? 首诊负责制度 ? 三级查房制度 ? 会诊制度 ? 分级护理制度 ? 值班和交接班制度 ? 疑难病例讨论制度 十五项核心制度： ? 急危重患者抢救制度 ? 术前讨论制度 ? 死亡病例讨论制度 ? 查对制度 ? 手术安全核查制度 ? 手术分级管理制度 十八项核心制度： ? 新技术和新项目准入制度 ? 危急值报告制度 ? 病历管理制度 ? 抗菌药物分级管理制度 ? 临床用血审核制度 ? 信息安全管理制度 病历书写时限要求 ? 入院记录应在患者入院后 24 小时内完成 ? 首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完 成 ? 出院记录应在患者出院后 24 小时内完成； 出院病程记录应在患者出院当日完成 ? 死亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成 ? 手术记录应在对患者完成手术后 24 小时 内完成 病历书写时限要求 ? 上级医师首次查房在患者入院后 48 小时 内完成 ? 会诊记录在会诊结束后即刻完成 ? 抢救应及时记录，如来不及记录时，应 在抢救结束后 6 小时内据实补记 ? 交班记录应在交班前由交班医师书写完 成，接班记录应由接班医师接班后 24 小 时内完成 入院记录 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。文字要简明扼要，有高度的概 括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上 检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾 病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化 疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时 间先后顺序记述 入院记录 ? 现病史 ? 发病情况：记录发病的时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ? 主要症状特点及其发展变化情况：按发生 的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。 ? 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。 入院记录 ? 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号 (“”) 以示区别。 ? 发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。 入院记录 ? 婚