脑膜炎和脑室炎解读.ppt

2017 年美国感染病学会《医疗相关性脑 室炎和脑膜炎治疗指南》解读 郑州大学第一附属医院 神经外科 魏新亭 颅内感染性疾病分类 根据感染病原分为： ? 细菌性感染 ? 霉菌性感染 ? 寄生虫感染 ? 病毒性感染 ? 其他病原体感染 颅内感染性疾病分类 根据感染部位的分类 ? 脑膜炎：软脑膜、蛛网膜和硬脑膜及蛛网膜下腔 ? 积脓：指硬膜外和硬膜下积脓 ? 脑炎：指脑实质炎及实质内脓肿形成前期 ? 脑实质脓肿 ? 脑室壁的室管膜炎 二、主要病因分析 1 、 脑脊液分流术 ：脑脊液分流管可长久留置体内， 头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔和腰大池，尾 端可置于腹腔、胸腔和血管腔。手术相关感染发生率 2.8%-14% ，大多数报道低于 4% 。感染途径主要有： 细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经 皮肤感染和血行感染。 二、主要病因分析 2 、脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下 腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接 液体收集装置，可用来引流、测颅压或注射药物。有报道表明 脑室外引流感染发生率 0%-22% ，每延长 1 天，引流感染率增 加约 1% ，长时间引流（＞ 5 天）是继发感染的重要原因。 腰大池外引流感染率可达 5% 。值得一提的是有人通过严格 的管理措施使得腰大池引流感染率下降至 0.8% ：不进行脑脊 液采样监测，引流不超过 5 天，断开或受损的引流管需要重新 连接时严格无菌操作，引流管连接断开或受损 2 次后即拔除。 二、主要病因分析 3 、鞘内输液泵：有报道筋膜下置入鞘内输液泵感染率为 3.6% ，而皮下置入感染率为 20% ，儿童感染更为常见。 此类感染大多局限于手术切口处，只有少数可蔓延至颅 内。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，多发生术后 2 个月内 ，亦可在数年后发生。 4 、神经外科术后和颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤 也可导致颅内感染，由于手术和外伤本身也可致脑脊液 异常及非感染性发热，使得感染诊断比较困难。 三、主要症状和体征 1 、脑脊液分流术：脑脊液分流术后医疗相关性脑室炎和脑膜炎因手术类别、 感染源以及微生物毒力不同而表现出不同的临床症状。感染可表现新发头痛、 恶心、嗜睡和 / 或精神状态改变（强，中）；分流管通道皮下出现红斑和压痛提 示感染（强，中）。报道 14%-92% 的感染患者伴有发热症状，因此体温正常不 能排除感染。在缺乏其它明确感染源时，发热提示可能存在感染（弱，低）。 在缺乏其它病因，脑室 - 腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛（强，中）； 脑室 - 胸腔分流术后患者出现胸膜炎症状（强，中）；脑室 - 心房分流术后出现 菌血症者均提示感染（强，中）。另外，与亚急性心内膜炎诱发急性肾小球肾 炎类似，脑室 - 心房分流术后感染也可因抗原 - 抗体复合物沉积、补体激活等机 制诱发肾小球肾炎。因此，脑室 - 心房分流术后并发肾小球肾炎提示可能感染（ 弱，低）。 三、主要症状和体征 2 、脑脊液引流术：脑室外引流术后患者新发或意识障碍加重 （弱，低）；新出现发热和脑脊液白细胞计数增高者均提示可 能感染（弱，低）。 3 、神经外科术后或颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤发生 脑室炎和脑膜炎的症状不典型。新发头痛、发热、脑膜刺激征 、癫痫发作和 / 或意识障碍加重提示感染（强，中）。发热对 于诊断脑室炎和脑膜炎特异性不强，在排除其它感染源引起的 发热后，提示可能感染（弱，低）。 4 、鞘内输液泵：接受鞘内输液泵治疗患者感染诊断比较 困难。指南认为新出现发热和手术切口局部渗出提示可 能切口感染（弱，低） 四、脑脊液检查 （一）、脑脊液常规检查 1 、脑脊液分流 / 引流术：脑脊液生化常规对脑脊液分流 / 引流术后医疗相关 性脑室炎和脑膜炎诊断特异性不强，有时难以与导管刺激或手术操作所致 的炎症反应相鉴别。脑脊液白细胞计数增高可以提示感染，但感染者也可 能脑脊液白细胞计数正常。因此，脑脊液细胞总数、脑脊液糖和 / 或蛋白水 平异常不能确诊脑室炎和脑膜炎（弱，低）；而脑脊液细胞总数、脑脊液 糖和蛋白水平正常也不能排除感染（弱，低）。值得注意的是， 从体内分 流管抽吸的脑脊液白细胞计数常常低于腰穿的结果，而梗阻性脑积水分流 术后患者可能无法通过常规腰椎穿刺获得脑脊液标本。 四、脑脊液检查 脑脊液标本革兰染色诊断准确性取决于细菌数量、类型及前期抗生 素治疗。革兰染色阳性提示有微生物存在，但敏感性不强。革兰染 色阴性不能排除感染存在，特别是前期接受了抗生素治疗