内科学教学课件：CAD-ACS.ppt

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 由急性心肌缺血引起的临床综合征 主要病理基础 动脉粥样斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 UA 定义：稳定劳累性心绞痛以外的所以心绞痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 不稳定斑块破裂或糜烂致血小板聚集、血栓形成 冠脉痉挛 微血管栓塞 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 静息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高 体征 可以发现一过性第三或第四心音，或一过 性心尖区收缩期杂音 ST段抬高的不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级） 不稳定型心绞痛的治疗 治疗原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.调脂治疗 5.ACEI/ARB PCI CABG UA PCI治疗 对于有顽固性心绞痛，伴有心衰、威胁生命的室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，建议急诊（＜2h）冠脉造影及血运重建。 GRACE评分＞140 / 肌钙蛋白阳性 / ST- T动态变化，早期行冠脉造影及血运重建。 急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI） 定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率高 冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达30min以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常 *AMI可发生在无心绞痛病史的患者 病 理 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 病理演变 心肌病变 冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死 1～2小时绝大部分呈凝固性坏死 心肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合 Q波性心梗 非Q波性心梗 不适应临床需求 病理生理 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 临床表现 先兆 大部分（50%-81.2%）有乏力，胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁，心绞痛等前驱症状 新发心绞痛，或原有心绞痛加重 临床表现 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏，严重室颤；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降，其次神经反射 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 Killip分级 Ⅰ 无明显心衰 Ⅱ 有左心衰，肺部啰音＜50%肺野 Ⅲ 有急性肺水肿，全肺干湿性啰音 Ⅳ 心源性休克 体征 心脏体征: