异物取出术知情同意书.pdfVIP

精品文档 *** 医院 异物取出手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 疾病介绍和治疗建议 ：医生已告知我患有 ， 需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 ： 医生告知我手术可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体 的治疗方式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术存在以下 风险和局限性 ： 1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2) 根据术中情况变更手术方式。 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去 支配， 引起肢体功能障碍甚至残疾； 皮神经损伤导致相应部位麻木、 疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚 至死亡。 5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种 原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤 痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其 在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射， 并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。 7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术； X 线不显影的异物无法定位， 取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。 8) 止血带及尿管并发症出现。 9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10) 目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用， 不应视为手术方案不当。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相 关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 。 1 欢迎下载 精品文档 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医师陈述 ：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、 术中术后可能发生的并 发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。 医师签名 签署日期 年 月 日 患者知情选择 ：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可 能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术 的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手