设置医疗机构申请书及示范文本PDF打印.pdfVIP

一 寸 光 阴 不 可 轻 广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人) ： (公章) 拟设医疗机构名称： 填写日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 1 一 寸 光 阴 不 可 轻 设置单位(人) ： 地址： 法定代表人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 传真电话： 邮政编码： 类 别: 名 称: 选 址: 申 所有制形式: 请 经营性质: 核 床位(牙椅): 定 项 服务对象: 目 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其 他: 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 2 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 一 寸 光 阴 不 可 轻 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审 查 人 员 拟核准的具体事项见下页。 意 见 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行 政 审 批 办 公 室 领 导 签名： 年 月 日 意 见 卫 生 和 计 划 批 生 意 育 见 委 员 会 领 导 签名： 年 月 日 审 4 一 寸 光 阴 不 可 轻 核准的设置事项 医疗机构名称： 地址： 法定代表人(主要负责人) ： 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(万元) ： 批准文号： 字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至