医疗健康--子宫肌瘤手术治疗临床路径.docVIP

子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为子宫肌瘤（ ICD10：D25） 行经腹子宫全 / 次全切除术或经腹剔除术（ ICD9CM-3：） （二）诊断依据 根据《妇产科学》 （高等医学院校统编教材，第七版， 人民卫生出版社） 病史：月经改变； 妇检：子宫增大、表面不平、质硬； 辅助检查： B 超。（三）纳入标准 子宫肌瘤诊断明确，有手术指征； 无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理， 也不影响第一诊断时； 各项辅助检查基本正常（贫血除外） 。（四）排除标准 不符合纳入标准者 ; 有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。 （五）标准住院日为≤ 11 天 （六）治疗常规 1. 硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全 / 次全切术或 剔除术； 药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对症； 术前准备 2--3 天； 抗菌素使用不超过 72 小时。 （七）出院标准 病人一般情况良好； 切口Ⅱ / 甲愈合； 体温正常 ； 血象基本正常。 （八）有无变异及变异原因 术中发现其他部位病变或术中出现并发症者； 术后病理诊断为非子宫肌瘤者 ; 术中改变麻醉方式者 ; 术后出现并发症者 （如血管栓塞、 下肢静脉栓塞等） ; 因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长 者。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 子宫平滑肌瘤 （ ICD10： D25） 行经腹子宫全 / 次全切除术（ ICD9CM-3：） 患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院天数：≤ 11 天/ 实际住院天数： 天 预期术前住院天数： 2-3 天 / 实际术前住院天数： 天 时 住院第 1-3 天 住院第 1-3 天 住院第 1-3 天 间 □询问病史、体格检查 □实施各项实验室检查 □三级医师查房 □下达医嘱、 开出各项检查 和影像学检查 □进行术前讨论 单 □上级医师查房及病程 □向家属交待病情和有关手 主 □完成首次病程记录 记录 术事项 要 □完成入院记录 □继续术前准备 □签署“手术知情同意书” 诊 □完成初步诊断 □上级医师查房， 进行术 □签署“输血知情同意书” 疗 □开始术前准备，连续 2-3 前评估，确定手术方式 □完成术前准备 工 天 □下达手术医嘱， 并提交手术 作 通知单 □麻醉医师查看患者，签署 “麻醉知情同意书” □完成术前小结 长期医嘱（必选项） : 长期医嘱（必选项） : 长期医嘱（必选项） : □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 □普食 □普食 □普食 重 □ %碘伏阴道擦洗 , 每日二 □阴道冲洗 2 次 / 日 □阴道冲洗 2 次 / 日 次 术前医嘱（必选项） ： 点 临时医嘱（必选项） □明日在腰硬联合麻醉下行 医 □妇科检查 经腹子宫全 / 次全切除术或 嘱 □阴道清洁度检查 剔除术 □宫颈刮片或 TCT □术晨禁食水 □血常规、血型、血糖、肝 □术区备皮 功、肾功、电解质 □头孢唑肟皮试（） □尿常规、大便常规□凝血功能□艾滋病、梅毒、丙肝、乙 肝表面抗原 / 五项□心电图□胸部 X 光片或胸透□妇科彩超可选项 : □ 肝 胆 脾肾 输 尿 管 彩 超 （必要时） □ 交叉配血、备血 住 院 用 药 □按入院流程做入院介绍 □指导患者到相关科室□入院评估 进行检查并讲明各种检 □进行入院健康宣教 查的目的 主 □讲解阴道准备的目的及 要 方法 护 □术前阴道擦洗 理 工 作 病 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 情 1. 1. 变 2. 2. 异 记  □交叉备血 □生理盐水 100ml，皮试用□肠道灌洗□留置尿管（术晨） 必选用药 （术前 2 小时内用临时用药） %NS500ml+头 孢 唑 肟 钠 ivgtt 奥硝唑 100ml ivgtt 阿托品 im （术前 30 分钟） □介绍术前准备内容、 目的和 麻醉方式□指导患者正确排痰方法及 床上排便法□术前备皮、沐浴、更衣□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水□肠道准备□提醒患者术晨禁食水□保持夜间病房安静， 患者口 服镇静药入睡□无 □有，原因： 1. 2. 录 护 白班 小夜班 大 夜 白班 小夜班 大 夜 白班 小夜班 大夜班 士 班 班 签 名 医 师 签 名 时间 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 主要 用药  住院第 4 日（手术当日） 住院第 5 日（术后第 1 日） 住院第 6 日（术后第 2 日） □完成手术治疗 □医师查房及病程记录 □医师查房及病程记录 □ 24 小时内完成手术记录 □必要时复