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住院患者抗菌药物使用情况调查表 20 年 月 日至20 年 月 日 总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1 基本情况 性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2 诊断 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 过敏史 青 头孢 β-酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4 科别 内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他 5 用药目的 □治疗 感染 有（诊断） 无 △预防 未用药 6 围手术期用药时间 手术名称 切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 术前用药时间≤2h ＞2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间 术后停药时间≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天 7 用药情况 治疗在□√ 预防在△√ 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） □△ □△ □△ □△ □△ □△ □△ 累计使用抗菌药 种 天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 治疗用药前 体温： ℃ 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr： 病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做 10 治疗用药后 体温： ℃ 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr： 病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做 11 抗感染治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无 12 用药合理性评价 （单位意见） 合理○ 不合理◇ ○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 13 用药合理性评价 （单位意见） 合理○ 不合理◇ ○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 14 备注 外科住院患者抗菌药物使用情况调查表 20 年 月 日至20 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1 基本情况 性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2 诊断 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 过敏史 青 头孢 β-酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4 科别 普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科 5 有无感染 有（诊断） 无 6 手术情况 手术名称 手术日期 切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术持续时间 7 用药时间 术前用药时间≤2h ＞2h 未用 术中追加有/无 术后停药时间≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天 8 用药情况 治疗在□√ 预防在