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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区） 姓名 性别 出生年月 详细住址
工作单位 登记号 病案号 患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式：全程督导 强化期督 全程管理 自服药 督导人员：医生 家属 志愿者
始治方案： 更改方案：
服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日
治疗 月序
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患者签名：
完成疗程时督导人员签名：
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1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2.用药延误记录［由督导员填写］
日期
漏服次数及原因
补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“X”，女口 2月5日领取药 品，如方案规定为隔日服药，领取了 2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“X”，直 至3月 序的第4日。每次服药后由督导人员在X的外面加上圈O,即为 。若2月18日末服 药，而在2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划O, 20日又按原规定服药，连续的记 载为：18日 为X、 19日为O、20日为 ，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补 上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了 2个月的药品，则在第1月序起的6 日起，每日划“ X”，直至第3月序的第4日。每日服药后在X的外面加圈O,即 。
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