住院病人外出告知书.pdf

精品文档 患者姓名： 科室： 住院号： 床号： 外出时间： 年 月 日 时 预计回院时间： 年 月 日 时 一、 医师声明： 患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至 生命可能造成的风险如下： 1、 病情加重或恶化； 2、 原有治疗取得的效果丧失； 3、 失去最佳诊治疾病时机； 4、 病情变化时不能得到及时救治； 5、 医疗以外的其他意外； 6、 其他：不可预见的情况； 主管/ 值班医生签字： 值班护士签字： 本病区联系电话： 二、患者声明 本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同， 明白外出的上 述风险及其他不可预知的风险， 但本人仍然坚持外出， 本人自愿承担 外出的一切风险和后果，与医疗机构及医务人员无关。 本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系， 以及可 以当场采取的各项紧急措施。 患者签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 。 1 欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 。 2 欢迎下载