韩国清州机场空中交通管制指挥程序与标准指挥程序差异的风险分析报告.docx

韩国清州机场空中交通管制指挥程序与标准指挥程序差异的风险分析报告 背景： 2016年3月18日，南航大连分公司A319飞机执行CZ8444（清州-大连）航班。21:08（北京时间），该航班机组开好车申请滑出，地面管制发布指令“CZ8444 taxi to RWY 24R Via B3”。 机组复述指令后，操纵飞机经B3直接滑向24R跑道，在进入跑道的转弯过程中，机组观察发现跑道上有另一架飞机正在落地滑跑，立即刹住飞机，此时飞机已经部分越过跑道边线, 造成一起跑道侵入的严重不安全事件。 此次事件的主要原因既是飞行机组在与地面管制沟通的过程中，没有充分了解清州机场指挥特点，错误理解管制指令而构成跑道入侵事件。 风险源分析： 风险源一：通讯中断风险；1）清州机场因属军民合用机场，实行多级管理制度，航班进场过程中机组需转换多个进近频率（包括：SEOUL,OSAN,JUNGWON arrival/radar）,多次转换频率易导致频率错误或丢失；2）清州机场所有频率里均有背景杂音，干扰机组通讯；3）地面与塔台，塔台与进近间指挥交接时，通常不告知频率，指挥随意性大。 风险源二：错误理解指令风险；1）指挥用语不规范。例1：3.18事件前地面滑行指令为“RWY 24R,Via B3,ALTIMETER XXXX”现在指挥用语改为“TAXI TO HOLDING POINT RWY 24R VIA B3，ALTIMETER XXXX”例2：航班脱离跑道后联系地面，直接指挥滑到停机坪“TAXI TO RAMP”，不告知停机位；2）指挥方式与多数民用机场指挥方式不一样。例1：清州机场无标准的进场方式，完全听从雷达引导，指挥过程中管制员英语、韩语混用，导致飞行员无法完全理解管制指挥意图；例2：飞机落地后指挥不让直接脱离（意图不明），需在跑道头180度掉头，再从指定道口脱离:；例3：常常进近频率给出可以落地的许可，在能见跑道后联系塔台频率；例4：地面管制常常不会主动联系机组，指挥机组脱波联系塔台。 风险源防控措施： 带飞前建议出台新的培训流程：1）飞行部针对清州机场组织专题授课，讲解通讯特点，课程结束后组织考试，检验学习效果；2）要求首次带飞人员进行专项航前准备；3）建议出台“带飞两班检查一班”的带飞制度，帮助机组能全面了解清州机场指挥特点；4）带飞结束后要求被带飞人员填写带飞总结。以此督促飞行员养成自我学习的能力。 飞行过程中的防控措施：1）合理的驾驶舱资源管理，机组间要能够进行有效的沟通，防止驾驶舱管理梯度过高或过低所产生的妨碍沟通现象；2）明确的管制指令，驾驶舱内只要有一人未明确管制指令即需“证实”；3）有效的监听程序，随时监听121.5应急频率，以防止丢频；4）严格SOP操作，在转换频率过程中，严格执行转换程序及标准喊话。 完善带飞后的监督机制：1）对具有国际英语通讯资质的人员进行摸排，通过运行国际航班机长的反馈，评估具有报务资质的人员，对存在问题的重点报务人员，在技委会上通报，由技委会决议组织带飞、检查。以此督促飞行员持续学习英语的能力；2）及时发布新的通讯特点：通过收集整理机组填写的风险源分析反馈表，发现整理新的通讯特点，通过网上准备必读文件向全员发布。