重症医学科危重病人外出检查知情同意书.pdf

精品文档 重症医学科危重病人外出检查知情同意书 患者姓名 __________ 性别 ________ 年龄 ________ 病历号 ________ 目前诊断 _____________________________ 目前情况 _____________________________ 需知：根据我院目前技术手段， _____________ 检查目前无法床旁进行。 尊敬的患者委托代理人： 根据患者目前的病情，现需外出行 ______________ 检查，以明确诊断 及了解病情变化，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到 位，延误治疗，甚至危及生命。由于现在患者目前病情危重，存在呼吸、 循环等方面的不稳定，外出检查前后我们虽已提前做好充分的准备，但检 查途中及检查后仍有可能出现以下的风险： 1. 呼吸、心跳停止。 2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3. 缺氧、低氧血症。 4. 心率血压变化、心律失常。 5. 缺氧心率血压变化导致的其他情况： 昏迷、阿斯发作、脑出血、脑梗死 等。 6. ___________________ 7. 不可预料的其他情况。 8. 因患者病情危重、意识障碍等原因，导致检查不成功可能。 若患者委托代理人不同意外出检查，有 _____________ 替代方案， 但此 替代方案可能无法完全替代，或无法达到预定的外出检查的效果，会造成 影响治疗甚至危及生命可能。 我已向患者解释过此同意书的全部条款， 谈话医师签字： _________ 签字时间： _______ 年_______ 月 _____ 日 审核医师签字： _________ 签字时间： _______ 年_______ 月 _____ 日 患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息， 现做以下决定： ___________ ______________ 检查 患者 / 委托代理人签字 __________ 与患者关系 _____________ 签字时间： _______ 年_______ 月 _____ 日 。 1 欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 。 2 欢迎下载