护理个案汇报全版.ppt

优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 护理个案汇报 制作人： 优选 * 1 2 3 4 5 一般资料 诊疗经过 护理问题 护理措施 护理体会 优选 * 一般资料 姓名：性别：女 年龄：岁 主管医生： 责任护士：诊断：脑出血破入脑室 高血压3级 患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。 优选 * 既往史 既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。 否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史。 优选 * 现病史 患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。 为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。 优选 * T36.3℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未 见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无 畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。 心音有力，律齐，各瓣膜听诊区 未及病理性杂音。腹软，肝脾 肋下未及。脊柱四肢未及 畸形，双下肢无水肿。 查体 优选 * 嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。 神经内科查体 优选 * 血常规：白细胞21.88*10^9/L,中性粒细胞绝对值18.53*10^9/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于 正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L 高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值； 葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L， 钠132mmol/L均低于正常值； 患者住院期间化验及检查 优选 * 心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-Ⅲ137.7%。血气分析:PH值7.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。 患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml， D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L, 通知医生遵嘱给予对症处理。 患者住院期间化验及检查 优选 * 1、继续脱水减轻脑水肿； 2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血； 3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏； 4、氨溴索静点化痰等对症治疗； 5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压； 6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。 诊疗计划 优选 * 护理诊断 1.肢体废用综合征：与病人左侧肢体偏瘫，不 能运动有关。 2.沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。 4.有感染的危险：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与病人左侧肢体瘫痪， 长期卧床有关。 6.潜在并发症:肺感染、肺栓塞。 优选 * 护理措施 1.Q2h进行翻身拍背。 2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。 3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液 循环。 4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。 1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。 2.鼓励和引导患者发声说话。