甘肃省企业专利权质押融资评估费补贴申报表.pdf

附件 2 甘肃省企业专利权质押融资评估费补贴申报表 统一社会信用 企业名称 代码 注册时间 企业性质 地址 邮编 法定代表人 联系电话 联系人 职务 企业 电话 手机 基本 开户名称 开户行 情况 账 号 企业简介 合计 发明 实用新型 外观设计 PCT 累计专利 授权量 合计 发明 实用新型 外观设计 PCT 出质专利名称 / 专利权 专利号 质押融 资情况 放贷银行 贷款利率 贷款金额 专利质押金额 贷款合同期限 年 月 日至 年 月 日 银行利息 评估费 担保费 担保机构 贷款成本 出质专利的 评 评估机构 估值 贷款合同是否 是 否 登记、备案 申请评估费 额 度 申报 本单位承诺：本材料真实可靠，无弄虚作假行为。 单位 负责人（签字）： 单位（公章） 承诺 年 月 日 市（州） 市场监 负责人（签字）： 督管理 单位（公章） 局审核 年 月 日 意见 处室负责人： 省市场 年 月 日 监督管 理局 单位负责人（签字）： 意见 单位（公章） 年 月 日