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附件 4
江苏省道路水路运输经营者信用档案
（式样）
经营者名称
统一社会信用代码
经营许可证号
评定年度
江 苏 省 交 通 运 输 厅 制
说明： 信用档案实行电子档案， 由交通运输相关业务系统自动生成。 档案信息含交通运
输相关业务系统自动归集的信息、 经营者网上填报的信息、 交通运输主管部门网上录入的信
息。旧版工商营业执照过渡期内暂不能出具统一社会信用代码的，则注明工商注册号。
经营者 统一社会信用代码：
经营许可证号：
基本情况
说明： 本表由交通运输相关业务系统根据相关信息自动生成， 交通运输相关业务系统不具有
的信息录入填报。
一、基本信息：
经营者名称 经济性质
公司地址
法定代表人姓名 身份证号码
主要负责人姓名 身份证号码
实际控制人姓名 身份证号码
联系人 电话 邮编 电子邮箱
统一社会信用代码（全球法人机构识别编码（ LEI 码））
注册资本 万元
分支机构：
名称 地址
二、经营范围：
三、相关经营信息：
车辆 /船舶名册（ 辆 /艘）
序号 车辆运输证 /船舶营运证 船名
从业人员名册（ 人）
序号 人员姓名 身份证号码 从业资格证号码 从业类型
经营者 统一社会信用代码：
经营许可证号：
失信行为情况
说明： 本表由交通运输相关业务系统根据相关信息自动生成， 交通运输相关业务系统不具有
的信息录入填报。
一、基本信息：
经营者名称 经济性质
公司地址 法定代表人姓名
联系人 电话 邮编 电子邮箱
涉及违法的失信行为：
处罚 处罚 失信 修复
序号 时间 地点 车（船）号 违法事实 记分
情况 部门 等级 情况
其他失信行为：
序号 时间 地点 事项 处理情况 失信等级 记分
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