完整版CRRT基础知识及临床应用课件.ppt

基本原理 弥散 对流 超滤 吸附 + + + 主要内容 l CRRT 的特点 l CRRT 的模式与原理 l CRRT 的设备特点 l CRRT 的操作要求 人性化的界面操控系统 高能的泵动力系统 精密的液体平衡系统 强大的滤器清除系统 主要内容 l CRRT 的特点 l CRRT 的模式与原理 l CRRT 的设备特点 l CRRT 的操作要求 血管通路 CRRT 时血管通路的建立 1. 良好的血管通路 ■ 提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min ， CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力） ■持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞） ■血管内膜损伤最小 ( 减少静脉血栓和狭窄 ) ? 颈静脉：操作简单、并发症少、不适合气 管切开病人使用 ? 锁骨下静脉：置管技术要求高、易出现并 发症 ? 股静脉：操作简单血流量充分并发症少适 用于气管切开病人 2. 导管并发症 ■ 出血 / 血肿 ■ 气胸 / 血胸 ■ 神经、淋巴管损伤 ★ 血栓 ★ 感染 CRRT 机器 1. 置换液分类 （ 1 ）乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储。 缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人 ，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人， 如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。 （ 2 ）碳酸盐缓冲液配方： 优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少 ，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。 CRRT 的置换液配置 2. 置换液来源 （ 1 ）成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为 6 个月）。 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中 毒的的患者。 （ 2 ）自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染 ；国家政策限制。 置换液的处方 南京军区总医院的改良配方 A 液： NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水： 820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCL 示病人的情况，用时在加入 B 液： 5% 碳酸氢钠 250ml 。以上 2 组液体不同通道同步输入， B 液不加入 A 液中，以免离子沉淀。 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据 临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生 化指标监测结果进行动态调整。 合适的抗凝技术 1. 抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的： 维持体外循环，延长滤器寿命和保证 CRRT 顺利实施，预防 因体外循环引起血液凝血活化所诱发的 DIC 和炎症反应。 凝血状态评估： CRRT 前应常规检查血小板数量 (Plt) 、血浆抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)活性、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT) 、凝血酶 原时间 (PT) 、国际标准化比值 (INR) 、 D- 双聚体以及纤维蛋白 原 (FIB) 定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。 2. 抗凝方案 （ 1 ） 临床上没有出血性疾病的发生和风险 ，血浆抗凝血 酶Ⅲ(ATⅢ) 活性 50% 以上，血小板数量 (Plt) 、血浆部分活 化凝血酶原时间 (APTT) 、凝血酶原时间 (PT) 、国际标准化 比值 (INR) 、 D- 双聚体以及纤维蛋白原 (FIB) 定量正常患者。 选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量 20 ～ 40u/kg 体重， 追加剂量 5 ～ 15u/h/kg 体重。可引起出血和血小板减少，监 测 APTT/ACT 。 （ 2 ）临床上 没有出血性疾病的发生 ，血浆抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)活性在 50% 以上，血小板数量基本正常 (Plt) ；但血 浆部分活化凝血酶原时间 (APTT) 、凝血酶原时间 (PT) 和国际 标准化比值 (INR) 轻度延长具有潜在出血风险的患者 。 选择低分子肝素作为抗凝药物， 60 ～ 80IU/kg 体重静脉注 射，每 4 ～ 6 小时追加 30-40IU/Kg 静脉注射，随 CRRT 时间的延 长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗 Xa 活性。 （ 3 ）临床上存在 明显出血性疾病或出血倾向 ：如进行性出 血、 48h 内大出血史、 24h 内手术史或血小板计数 (Plt)60 × 10 3 /mm 3 、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT)60s 、 国际标准化比值 (INR)2 和凝血酶原时间明显延长的患者。 阿加曲班 （ Argatroban ）作为抗凝药物，采用前稀释，一 般首剂 250ug/kg ，追加剂量 2ug/min/kg ，或 1-2ug/min/kg 持续 滤器前输注， CRRT 结束前 20 分钟停止追加。 局部枸橼酸钠抗凝 ：