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北京市市场监督管理局行政许可文书
北 京 市 小 餐 饮 店 补 办 申 请 表
名 称
原许可证
许可证编号
颁发日期
许可证种类 □许可证正本 □许可证副本
申请补办的
□遗失 □损坏
原因
公告报样
粘 贴 处
提交材料:
□(一)北京市小餐饮店补办申请表
□(二)北京市小规模食品生产经营许可证遗失的,申请人应当提交在区局、直属分局网站或者
其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料;北京市小规模食品生产经营许可证损坏的,应当提
交损坏的北京市小规模食品生产经营许可证原件
□(三)《授权委托书》(申请人委托代理人提出许可申请时提交)
本单位(本人)承诺,北京市小餐饮店补办申请所提交材料真实有效。谨此对真实
性承担责任。
申请人签字(或盖章) : 指定代表或委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
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