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学 海 无 涯 病例 呼吸系统疾病 患儿，男，3 岁8 个月，于2008 年1 月20 日入院。 主诉：间断发热、咳嗽12 天，气促2 天。 【问诊要点】 1.发热和咳嗽的特点，咳嗽是干咳还是伴有咳痰，咳白色痰还是黄色脓痰或铁锈色痰，用于鉴别细菌 和支原体感染。 2.是否伴有喘息，既往有无喘息反复发作史，是否有湿疹史，有无哮喘及特应性体质家族史，用于协 助病毒性肺炎和支气管哮喘继发感染的诊断。 3.是否有呛咳和异物吸入史，用于鉴别是否为支气管异物继发感染。 4.既往是否有反复感染史(呼吸道、消化道、皮肤等)，有无长期应用激素、广谱抗生素和免疫抑制剂 病史，用于协诊原发免疫缺陷病和真菌性肺部感染。近 1-2 个月有无传染病，如麻疹、百日咳和水痘等病 史，用于协诊结核和真菌感染。 5.是否有结核接触史，是否接种卡介苗，用于协诊是否为肺结核。 6.既往有无反复同一部位肺炎史，用于协诊有无呼吸系统先天畸形。 7.是否有青紫或活动后青紫，是否曾发现心脏杂音，用于协诊是否为先天性心脏病继发肺部感染。 【问诊结果】 患儿于入院前12 天无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴轻咳、咽痛，流涕，无喘息，当地诊断为“上 感”，予感冒药和退热药物口服治疗6 天，效果不好，仍有间断发热，体温波动于38-39.5℃，无寒战、抽 搐，咳嗽加重，为阵发性，较强烈，伴咳嗽，为黄白色黏痰，无咯血以及喘憋，偶有阵发性脐周痛，入院 前6 天，再次就诊于当地乡医院，化验血常规正常(具体不详)，仍诊断为”上感”，先后予林可霉素肌注2 天，阿奇霉素静点2 天，症状仍无好转，2 天前患儿出现呼吸急促，无明显青紫，为进一步诊治来我院。发 病以来，患儿精神、食欲和睡眠欠佳，大小便无异常，体重无变化，无皮疹和关节肿痛，无腹泻，盗汗， 无呛咳和异物吸入史。 既往史:足月顺产，生后无窒息，智力和体格发育如正常同龄儿，按时预防接种各种疫苗，包括卡介苗， 既往体健，无反复感染以及喘息史，近期无麻疹水痘和百日咳病史，无结核接触史，无湿疹及哮喘家族史， 无先心病史。 【体格检查】 1.生长发育、有无缺氧和呼吸困难表现(口周和面色发，鼻翼煽动和三凹征)，气管位置、呼吸系统体 征(呼吸频率、节律，两肺呼吸动度，触觉语颤，叩诊是否存在浊音或过清音、肺内有无湿啰音、喘鸣音， 有无呼吸音减低)，以协助区别肺实变、肺气肿、肺不张、胸腔积液等诊断。 2.心脏大小、是否有心脏杂音帮助明确是否存在先天性心脏病。 3.是否有卡瘢 进一步明确是否接种卡介苗以及接种效果。 变应性鼻炎用鼻试子涂片嗜酸性粒细胞增多 X 片游走性浸润鉴于支原体肺炎 阵发性不连贯性鉴于沙眼衣原体肺炎 肺炎衣原体鉴于单侧下叶浸润，以及湿啰音和哮鸣音 1 学 海 无 涯 三凹征（three concave sign），指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是 由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。当伴随出现 发绀、双肺湿啰音和心率加快时，提示左心衰竭。 正常成人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，每分钟12 到20 次，呼吸与脉搏之比为1 比4。呼吸频率大 于20 次每分钟为呼吸过速，呼吸频率小于12 次每分钟则称为呼吸过缓。 呼吸诊断顺序，一般由肺尖开始到，自上而下，由前胸到后胸（由腋窝向下），最后检查背部，最后检查对 照两侧对称部位进行比对。 2