病程记录书写规范与范例.pdf

******** 医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书 写基本规范》（ 2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。 监控项目： 首次病程记录， 日常病程记录 （包括上级医师查房）， 术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后 病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话， 输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名。 一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。 二、病程记录书写规范与范例 （一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应