病历书写规范(20200810185114).pdf

病历书写规范 沛县国泰医院 韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。 特别是外伤、 病 情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如 下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随 症状、体征。他院诊治情况及疗效） 。并简要叙述与本次疾病有关的 过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。 住院病历、 入院记 录要求