病历书写规范(20200810190828).pdf

病历书写规范 第一章 病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水、 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体 征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类 (ICD-10) 的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的 可以使用规范的英文名称书写。 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单 位，例如 m(米 )、cm( 厘米 ) 、mm( 毫米 )、μm(微米 )、l(升) 、ml( 毫