护理临床业务查房流程与标准.pdf

。 护理临床业务查房流程与标准 序号 工 作 内 容 标 准 1、 查房前准备：提前由查房者与分管护士一起 准备充分 选择较为典型、诊断 选择病例，拟定主题，查看患者，复习有关 明确、病情危重的患者，物品 基础知识及专科理论；通知全科人员及护士 准备齐全、符合标准、处于备 预习病史及相关资料并查阅有关疾病的国内 用状态 外先进护理经验， 找出本科室护理薄弱环节； 物品准备：查房记录本、查房车、病历、血 压计、听诊器、手电筒、皮尺、压舌板、专 科检查物品等 2、 查房阶段： 查房站立，以病人卧位分，查房者位于病人 查房站位符合要求。查房时间 右侧，以突出其查房主要角色，便于体检， 一般不超过 30 分钟，沟通有效， 其余查房人员位于病人左侧，按职称高低排 患者能积极配合 列，同时在查房者对病人查体时给予床边配 合。查房车放置在床尾，查房者主动与患者 沟通，取得配合并说明查房形式及目的，记 录人准确记录查房的要点。 分管护士汇报患者情况，重点说明患者现存 汇报语言清晰，内容重点突出 护理诊断 / 问题、护理计划、采取的措施，达 到的护理效果及尚需解决的护理诊断 / 问题。 护理体检：在体检开始前向患者说明目的， 查房者依据分管护士汇报及护 运用视、触、叩、嗅等方法来了解患者的生 理记录情况进行护理体检。体 命体征、意识状态、瞳孔、角膜反射、口腔、 检时应动作轻柔，使患者思想 皮肤、粘膜、心、肺、腹等情况。通过与患 放松，乐于配合，及时发现患 者的交谈、观察，再次收集患者资料、信息。 者 全 身或 局部 的病 理形 态 改 变，及时了解患者现存或潜在 。 1 。 的健康问题并与患者建立良好 的护患关系。 讨论、评价与指导：查房者依据所收集的主、 依据护理程序进行评价，指导 客观资料，从生理、心理、社会三方面进行 具有针对性、实用性，能够提 分析，结合分管护士提出的护理问题，组织 高护士的水平。 全科护士进行讨论，必要时讲解或提问，提 出目前的主要护理诊断 / 问题和护理计划内 容，并根据疾病或并发症的转归和现存的护 理危险因素，预测潜在的护理问题，针对该 疾病做好健康教育工作，针对该疾病介绍国 内外护理新进展。 3、 查房总结：查房者对获取的综合信息进行