不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展PPT演示课件.ppt

胆管癌治疗的共识 R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 * 胆管癌治疗存在的争议 术前胆道引流（减黄） 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植 * 术前胆道引流（一） 支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散 延长治疗时间 * 术前胆道引流（二） Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19天）、术后死亡率下降（7％ vs 0％） Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研究（2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应当常规进行 Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998 Sewnath ME. Ann Surg 2002 * 术前胆道引流（三）我们的观点 观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否则不应常规行PBD 适应症： 病变部位和分型难定，需造影检查； 扩大肝切除、伴发急性胆管炎； 胆红素上升过高（500mmol/l） PBD时间：至少要维持两周以上 * 术前门静脉栓塞（一）（Portal Vein Embolization，PVE） 原理： 患侧门静脉栓塞后对侧肝 脏代偿性增生肥大，从而 实现扩大肝切除，降低术 后肝功能衰竭发生率 存在问题： 技术失败和并发症 PVE后手术时机选择 肝脏再生体积估算 * 术前门静脉栓塞（二） Makuuchi M. Surgery 1990 Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE，时间6～41天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除，预后可。 Nagino： 240例预计术后肝脏残留少于40％的胆道恶性肿瘤患者（胆管癌150，胆囊癌90例）行术前PVE，189例获肝切除机会。胆管癌患者3、5年生存率为41.7%和26.8％。 Nagino M. Ann Surg 2006 * 术前门静脉栓塞（三）我们的观点 手术时机：预计剩余肝脏体积不足25％～30% 时，可考虑术前PVE，增加手术机会。 方法：B 超引导下经皮经肝穿刺法,该法虽简便易行 术前间隔：对正常肝,间隔2 周左右;对硬化肝,间隔(3～4) 周较合适 肝脏体积估算：CT为基础的肝脏体积估算 * 淋巴结清扫术 （一） 依据： 淋巴结转移阳 性预后不良； 为术后复发的 高危因素 * 淋巴结清扫术（二） Kitagawa ： 转移模式：肝门部胆管癌（110例）最常见模式 CBD旁LN(42.7％),门静脉周围LN（30.9%）,肝 总动脉LN（27.3%）和胰十二指肠LN（14.5%）, 腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。 预后：区域LN阴性患者（52例）3、5年生存率 55.4%和30.5％；阳性者（39例）分别为31.8％和 14.7% Kitagawa Y. Ann Surg 2001 * 淋巴结清扫术（三） Yoshida：远端胆管癌（42例）患者60％合并LN转移。主要通过淋巴管转移至肝十二指肠韧带、胰十二指肠后区域，直至肠系膜上方和腹主动脉旁。 Grobmyer：肝内胆管癌淋巴结转移的发生率在27%～45% Grobmyer SR. Ann Surg 2006 Yoshida T. Hepato-Gastro 1999 * 淋巴结清扫术（四）我们的观点 侵犯范围：胆总管周围LN为最容易受侵犯的LN，其次为胰头后上方，腹主动脉旁LN受侵犯多为晚期 手术：在病情许可的情况下，主张广泛淋巴结清扫术 * 扩大根治术 病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除 肝门部淋巴结广泛清扫 肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建 尾状叶受累及，联合切除 肝切除联合Whipple术等 观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大根治术 范畴： * 胆管癌的特点 胆管癌近年来在世界范围内，发生率有明显增高的趋势 其起病隐匿、病情进展快、恶性程度高 缺乏有效的早期诊断手段，病人就诊时往往已经是中晚期 各种治疗效果不理想，病人预后差 * 胆管癌的发病因素（一） 年龄：65％ 病人 65 岁 原发性硬化性胆管炎： 终生发病率5~15% 华支睾吸虫 胆管结石:5%～10%发病率；患者1/3合并结石 胆管囊性扩张症：Caroli 病：终生发病率7% 其他：致癌剂、肝吸虫、吸烟、慢性伤寒带菌 Pate