全身查体-报告书写.docx

全身查体报告书写格式 体格检查 T P R BP 一般情况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常， 神志活楚，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见苍白、黄染、紫叩、潮红，未见水肿，未见皮 疹、瘢痕、出血点、紫瘢、瘀斑，皮肤温度与湿度正常，无肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：双侧耳前、耳后、枕后淋巴结，颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上 淋巴结，腋窝、滑车上淋巴结，腹股沟、 小窝淋巴结未触及。 头部：头颅无畸形，毛发分布及色泽正常，头颅未触及压痈，局部无凹陷 或隆起，未触及包块。 眼睑无水肿、下垂、闭合障碍，结膜未见苍白、充血、出血、水肿，巩膜 未见黄染。眼球无突出或下陷，运动不受限，无震颔，双侧辐褒反射均存在。角 膜透明，未见溃疡、穿孔。双侧瞳孔等大正圆，直径 4mm,双侧直接和间接对 光反射灵敏，调节反射存在。 耳廓无畸形，未见结节，外耳道皮肤未见红肿，外耳道通畅，未见脓血性分 泌物，双侧乳突未触及压痈，双侧听力粗测无减退。 鼻外形无畸形，未见鼻翼扇动，鼻腔畅，未见脓血性分泌物，鼻中隔无明显 偏曲，未见穿孔，双侧鼻赛未触及压痈。 口唇红润，未见苍白、紫叩，未见口周疱疹，颊粘膜未见红肿、充血、出血、 波疡，牙列齐，牙龈未见红肿、溢脓、出血，伸舌居中，无震颔，舌苔薄白，咽 未见充血，未见淋巴滤泡增生。双侧扁桃体未见红肿，未见脓血性分泌物。双侧 腮腺导管开口未见红肿。 颈部：外形无畸形，未见包块，活动不受限，颈无抵抗，未见颈静脉怒张、 搏动，未见颈动脉搏动，未闻及颈部血管杂音。双侧甲状腺未触及。气管居中。 胸廓：胸廓两侧对称无畸形，未见包块，未见局部隆起或凹陷，胸壁静脉无 曲张，肋间隙无狭窄或饱满。胸壁未触及皮下捻发感，无压痈。 肺： 视诊：呼吸运动两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸频率 18次/分，节律规整。 触诊：胸廓扩张度两侧对称，语音震颔两侧强度一致，无异常增强或减弱， 未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩活音，肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别是第6、 第8和第10肋间隙，在左侧腋中线、肩胛线上分别是第8和第10肋间隙，双侧 肺底移动度相同，在左右肩胛线均为 6cm。 听诊：双肺呼吸音活，基本对称，无异常增强或减弱，呼气相无延长，未闻 及异常呼吸音，未闻及十、湿性罗音和胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无异常 增强或减弱。 心脏： 视诊：心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第 5肋问左锁骨中线内 1.0cm,搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动。（或：未见明显心尖搏动） 触诊：心尖搏动位于第5肋问左锁骨中线内1.0cm,未触及抬举性心尖搏 动。（或：未触及心尖搏动）。心前区未触及震颔及心包摩擦感。 叩诊：心界不大。心脏的相对浊音界如右表所示: 听诊：心率70次 听诊：心率70次/分,心律齐, 心音有力，P2>A2,未闻及附加心 音，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及 心包摩擦音。（或：丁二尖瓣区可 闻及2/6级收缩早期吹风样杂音， 柔和，不传导，余瓣膜区未闻及杂 右（cm） 肋间 左（cm） 3.0 n 3.0 3.0 m 4.5 4.0 w 7.0 V 9.0 左锁骨中线与前正中线之间距离为 10.0cm 血管：饶动脉搏动对称有力，节律规整，无脉短细，未触及水冲脉、交替 脉及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动征，未闻及枪击音及 Duroziez双重杂音。 腹部： 视诊：腹部对称，未见膨隆或凹陷，腹围 72cm,未见脐凸出或溢脓，体毛 分布及两侧腹股沟对称，未见腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕动波，腹式呼吸存在, 未见上腹部搏动。 触诊：腹软，全腹无压痈和反跳痈， Mc Burney点无压痈、反跳痈，肝脾 肋下未触及,Murphy征阴性，未触及肾脏、膀胱和腹部包块，双侧肋脊点未 触及压痈，液波震颔及振水音阴性。 叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音界无异常扩大或缩小，无移位，肝上界在右 锁骨中线上第5肋问，无肝肾脾区叩击痈，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动不受限，脊椎无压痈及叩击痈。四肢无畸形, 无杵状指（趾），骨关节无红肿压痈，活动不受限，双侧足背动脉搏动对称， 无减弱。 神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射，饶骨反射，膝 腱反射、跟腱反射均对称引出。双侧膑震挛、踝震挛， Hoffmann征，Babinski 征，Oppenheim征均未引出。Kernig征，Brudzinski征均为阴性。 肛门与外生殖器：未查。 常见阳性体征描述： 1、 淋巴结：例如，左颌下及右颈前可分别触及 1个绿豆大、花生大的淋巴结, 均质软，表面光滑，界札与周围组织无粘连，无压痈。双侧耳前、耳后、枕部 淋巴结，右颌下、须下、左颈前淋巴结，双侧颈后、锁骨上窝淋巴结，腋窝、滑 车上淋巴