苏州市医疗保险和生育保共19页.pptVIP

苏州市医疗保险和生育保险政策 法规与操作实务 苏州市社会保险基金管理中心 周明开 医疗保险政策法规 ? 一、社会保险缴费比例 险 种 单位缴费 比例 职工个人缴费 比例 单位个人合计 比例 基本养老保险 20% 8% 28% 医疗 保险 基本医疗保险 8% 2% 11% 地方补充医疗保险 1% —— 失业保险 2% 1% 3% 工伤保险 1% —— 1% 生育保险 1% —— 1% 合计 33% 11% 44% ? 二、基本医疗保险基金用途 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人 账户和基本医疗保险统筹基金两部分。 ? 1 、参保职工个人账户：符合规定的门诊医疗 费用，往年个人账户还可支付住院自负费用， 阳光健身卡， 6000 元以上支付自费项目，社 会化发放。 ? 2 、基本医疗保险统筹基金 ：定点医疗机构 住院，门诊特定项目费用 ? 医保待遇 ? “四位一体” 医疗保障体系：基本医疗、地 方补充、大额共济、医疗救助 普 通 门 诊 项目 在职 退休 以上部分 计入个人自负 补充 医疗 2500 元内结付 60% 3000 元内结付 70% 如在社区就诊，结付比例增加 20% 自负段 600 400 个人帐户 用完 用完 透析 0-4 万 90% 抗排异 门 放化疗治疗 4 万以上 95% 诊 精神病 3000 元内结付 100% 特 血友 8000 元内结付 90% 当年住院和门诊 特定项目费用 累计在 10 万元 以上结付 95% 定 再障 项 放化疗康复 目 白内障 3500 元内结付 90% 家庭病床 180 天结算 400 元起付 3000 元内结付 90% 住 院 各级医院起付标准 在职 退休 三级医院首次住院 800 700 二级医院、专科医院首次住院 600 400 一级医院首次住院 300 200 外地三级以上医院 首次住院 1000 800 转外住院首次住院 1000 800 当年第二次住院 首次住院起付标准的 50% 当年第三次及以上住院 100 100 起付线 -4 万 90% 95% 4 万 -10 万 95% 95% 10 万以上 95% 95% ? 个人账户记入比例和金额 ? 1 ．在职职工（含灵活就业参保人员、协议保 留社会保险关系人员）： 45 周岁以下 3% 45 周岁以上（含 45 周岁） 4% ? 2 ．退休人员 2019 结算年度的记入标准为： 70 周岁以下 950 元， 70 周岁以上（含 70 周岁） 1150 元，建国前老工人 1400 元。 国家级、省（部）级、市级劳动模范分别另 增 400 元、 300 元、 200 元；获得“江苏省见 义勇为英雄”称号人员另增 300 元。 ? 门诊特定项目医疗费用结付 ? 基本医疗保险住院医疗费用结付 ? 地方补充医疗保险统筹基金的来源 用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事 业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医 疗保险统筹基金划转和财政补贴 ? 地方补充医疗保险待遇 ? 符合规定的门诊医疗费用：个人账户支付； 在职职工累计自负 600 元、退休人员累计自负 400 元后； ? 在职职工在 2500 元以内由地方补充医疗保险 统筹基金 60% 、退休人员在 3000 元以内由地 方补充医疗保险统筹基金 70% 的标准予以补 助。 ? 在社区基层医疗机构就诊，结付比例提高 20% 。 ? 大额医疗费用社会共济 ? 大额医疗费用社会共济基金来源由在职职工 个人缴纳，每人每月 5 元。 ? 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门 诊特定项目医疗费用，累计超过 10 万元以上 的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付 95% ，个人自负 5% ? 社会医疗救助 ? 实时救助：社会医疗救助对象 实时救助待遇 ? 年度救助 ：标准 ? 专项救助 ：符合条件