医院评审标准中重点考核内容(原版).docxVIP

4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 4．5．7．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4．进行质量与安全管理培训与教育。 【Ｂ】符合“C”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 【Ｃ】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 【Ｃ】 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 【Ｃ】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【Ｂ】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4．定期开展手术质量评价。 5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6．进行质量与安全管理培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．6．8．2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 【Ｃ】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌