干燥综合征肾损害幻灯片.ppt

干燥综合征肾损害 泌尿内科 干燥综合征(Sjogrens Syndrome, SS)是 一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的慢性系统 性自身免疫病。由于它以外分泌腺体为靶 器官，因此常被称为自身免疫性外分泌腺 体病 (Autoimmune Exocrinopathy) ? 原发性 SS 的定义是继发于外分泌腺自身免疫功能异常的 口眼干燥，继发性 SS 除了口眼干燥外还伴有其他自身免 疫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮 (SLE) 、类风湿关 节炎 (RA) 等。 ? 临床上主要表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症，同时还可 累及其他重要脏器系统，如肺脏、肾脏、神经系统等。国外报 道肾脏受累可发生在大约 1 8 ％～ 67 ％的 pSS 患者，国内报道其 发生率亦达 50 ％，且有文献认为， ss 肾脏损害的发病率已占国 人自身免疫性疾病肾损害的第 2 位，仅次于系统性红斑狼疮 ? (SLE) 。 ? 原发性干燥综合征的欧洲诊断标准 (2002 年 ) : ? (1) 持续 3 个月以上的眼部干涩感 , 或反复出现的眼内揉沙感 , 或 每日需使用人工泪液 3 次以上 。 凡有其中任何一项者为阳性。 ( 2) 持续 3 个月以上的口干症状 , 或腮腺肿大反复出现或者持续不 退 , 或进食干性食物时需用水送下。 凡有其中任何一项者为 ? 阳性。 ? (3) Schirmer 试验阳性 ( ≤5 mm /5 m in) 或者角膜染色试验阳性 ( 指数 ≥4 为阳性 ) 。 ? (4) 下唇腺病理活检示淋巴细胞浸润灶 ≥1 ( 每个浸润灶是指每 4 mm2 的腺体组织内有 50 个以上的淋巴细胞聚集 ) 。 ? (5) 唾液流率 ≤115 m l/15 m in; 腮腺造影阳性 ; 腮腺闪烁扫描法和 放射性核素测定阳性 , 三项中有一项阳性者。 ? (6) 血清抗 SSA 抗体或抗 SSB 抗体阳性。 ? (7) 诊断原发性干燥综合征需达到 4 条或 4 条以上标准 , 其中一条 必须是组织学检查阳性或者自身抗体阳性 肾损害 ? 临床特征 ? 1.1 间质性肾炎 ? pSS 最常见的肾脏损害是小管问质性肾炎 (tubulointerstial nephritis ， TIN) ， 多见于相对年轻的患者，其病理特点为以 CD4+T 淋巴细胞为主的细胞在间 质的浸润并伴有肾小管的萎缩和纤维化。临床表现可有尿液浓缩功能障碍 导致的低渗尿、完全或不完全性低血钾型远端肾小管酸中 [distal(typeI)renal tubular acidosis ， RTA 1] ，也有少数表现为近端肾小管酸中毒 [proximal(type 11)renal tubular acidosis ， RTA 2] 或 Fanconi 综合征。 ? 据报道， RTA 在 pSS 患者中的发病率高达 22 ％～ 30 ％，大多数表现为亚临 床的过程，通过酸负荷试验方能确诊，或者仅表现为较轻症状，一般不致 发展至肾功能衰竭，尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的临床 表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。 ? 1 ． 1 ． 1 低血钾型远端肾小管酸中毒： pSS 合并 RTA 1 的发病 ? 机制尚不十分清楚，可能与体内自身抗体与肾小管存在交叉 ? 免疫反应，从而引起局部免疫性损害有关。 Soy 等研究认为 ss 引 起肾小管功能障碍主要是由于免疫机制和 TIN 所致，高免疫球蛋 白血症可能也有部分作用。而 Bae 等通过肾组织活检，经免疫组 织化学分析后认为， DSS 导致 RTA 1 的直接原因与患者集合小管 上皮细胞的质子泵缺失有关。 ? RTA l 的临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、 低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化等，严重者出现肾 结石、肾钙化、肾性尿崩症等。这是因为 RTA 1 系由远 端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液 间无法形成高氢离子 (H+) 梯度。由于远端肾小管泌氢功 能障碍， H+ 不能排出，使尿 PH 持续 ≥6 ，而血呈酸中毒 表现，同时 K+ 排泄过多造成低血钾症状。 ? RTA 导致肾结石的原因则是患者原尿中钙含量增多，肾小管细 胞内、小管外间质及小管内结晶沉着，同时酸中毒使能阻止尿 结石形成的枸橼酸盐排出减少，尿液偏碱性则易形成钙质沉着 和肾结石。因而临床上对肾钙化性结石患者，尤其反复出现者， 不能忽视 RTA 为其常见病因之一。极少数患者甚至可能以 RTA 1 引起的肾钙化作为 SS 的初发症状，因此对于 RTA 1 合并肾钙化者， 一定要注意排查 pss 的相关抗体。另外，许多患者可表现为多种 自身抗体阳性伴冷球蛋白血症、高球蛋白血症，再次表明机体 免疫系统功能异常，尤其是体液免疫在该病发病以及