临床诊断学问诊办法课程 课件.ppt

问诊注意事项 ? 5 ．避免不正确的提问 ? ① 诱导性提问或暗示性提问 ：在措词上已暗示了 期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问， 如： “ 你的胸痛放射至左手，对吗？ ”“ 用这种药物 后病情好多了吧？ ” ② 责难性提问 ：常使病人产生 防御心理，如： “ 你为什么吃那样脏的食物呢？ ” 。 ③ 连续提问 ：连续提出一系列问题，可能造成病人 对要回答的问题混淆不清，如： “ 饭后痛得怎么样？ 和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？ ” 。 ? 6 ．提问时要注意系统性和目的性 问诊注意事项 ? 7 ．避免使用医学术语 ? 在选择问诊的用语和判断病人的叙述 时应注意，不同文化背景的病人对各种 医学词汇的理解有较大的差异。与病人 交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂 的医学术语。 ? 8 ．恰当地评价、赞扬与鼓励 ? 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语 言，可促使病人与医生的合作，使病人 受到鼓舞而积极提供信息 特殊病人的问诊技巧 ? 1 ．缄默与忧伤 ? 医生应予安抚、理解并适当 等待、减慢 问诊速 度，使患者镇定后继续叙述病史。 ? 2 ．焦虑与抑郁 ? 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和 非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给 予宽慰和保证应注意分寸，如说 不用担心，一切 都会好起来的 这一类话时，首先应了解患者的主 要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患 者产生抵触情绪，交流更加困难。 抑郁 是最常见 的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视， 如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的 看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。 Inquiry 问诊 学习目标 ? （一）了解问诊的重要性及在诊断疾病中 的重要作用；问诊是了解病情及疾病全过 程的最好方法。 ? （二）掌握问诊的内容、方法及注意事项。 ? （三）了解特殊情况的问诊技巧。 问诊的意义 ? 问诊（ inquiry ）是医生通过对患者或相关 人员的系统询问获取病史资料，经过综合 分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是 病史采集（ history taking ）的主要手 段。 ? 问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必 须掌握的基本功。 ? 采集病史是医生诊治患者的第一步，其重 要性还在于它是医患沟通、建立良好医患 关系的纽带。 问诊的内容 ? 根据临床情况和目的不同，问诊大致可 分为 全面系统 的问诊和 重点问诊 。前者 即对住院病人所要求的全面系统的问诊， 后者则主要应用于急诊和门诊。 ? 问诊的内容 ：一般项目、主诉、现在史、 既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史、生育史、家族史。 一般项目（ general data ） ? 包括：姓名、性别、年龄、出生地、 民族、婚姻、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者（本人及家属）。 主诉（ chief complaint ） ? 患者感受 最主要的痛苦 或 最明显的症状 或体征 ，也就是本次就诊 最主要的原因 及其持续时间。 ? 围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过 20 字，能 导出第一诊断。 ? 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助 检查结果代替。 ? 多于 1 项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过 3 个。描述时间要尽量准确，避免“数天”。 主诉三要素 ? 疾病部位、病变性质与自发病至就诊 的时间（ 部位、性质、时间 ）称 为主诉三要素。 现病史（ history of present illness ） ? 现病史是病史中的主体部分，它记述患者 患病后的全过程，即 发生、发展、演变 和诊治 经过。 ? 内容包括发病情况、主要症状特点及发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及 结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史（ history of present illness ） ? 现病史描述的内容与 主诉一致 ? 注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和 演变情况 ? 凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久 远亦应包括在内。 1 ．起病情况与时间 ? 记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 ? 患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如 先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间， 并 按时间顺序 询问整个病史，然后分别记录， 如心悸 3 个月，劳累后呼吸困难 2 周，双下肢 水肿 3 天。 ? 尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助