外科病历书写范文.docx

外科病历书写范文 普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要 求 （一） 普通外科病历书写要求 1.病史详见一般病历内容及书 写要求，但在体格检查后部应加 外科情况” 一项。如外科情况在腹 部，则在腹部检查后面注明 见外科情况”。外科情况的记 录，要求 详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、 色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应 记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿 瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、 叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧 急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。2.检验 血、 尿常规检查须在入院后 24小时内完成，急症应及时完成， 手术前 的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时 间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学 检查。粪便于入 院后检查1次，需要时间再复查。 脏器功能的测 定及特殊检查等按需 要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏 感测定和涂片细胞学检查。 （二） 手术记录书系写要求 1.手术记录凡行手术的病例均应 书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写 （应经手术者复 核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手 术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻 醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过，应系统、详细地 记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单） 铺盖，切口部位， 方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必 要时 可绘图说明），切口缝合方法、缝 线种类，引流物位置、数量，创口 包扎 方法，术中及毕业时患者情况，以及敷 料、器械的清点，术中 用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本 应描述眼观所见情况，并注明 已否送往病理检查。2.手术后记录 包 括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 （三）麻醉记录书写要求 1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。 2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前 按规定逐条填写，以便核对患者 和掌握 整个手术麻醉过程的病情变化。 3.填写麻醉记录的要求： （1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见 重要情 况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉 前用药的药名、剂量、 用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸， 必要时包 括体温、心电图等。（2）麻醉过程中应记录 ①麻醉诱 导是否平稳， 不平稳时须记录其原因。 ②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻 醉 及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药 用量。④椎管内阻滞时的穿刺 部位和麻 醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情 况。⑥麻醉过程中 的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间， 药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开 腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如 大量失血、呼吸骤停、 发绢、呕吐等。 （3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、 手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量， 术 终时患者意识、反射、血压、脉搏及 呼吸情况。（刘瀚） 二、普通外科病历举例 入院记录张素玉，女58岁，已婚， 江苏阜宁 县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1月伴黄疸半 月，于1991年4月5日入院，当日记录。患者白3月初起，感 右上腹持续性 胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半 月后出现巩膜 及皮肤黄染，瘙痒，大便 呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不 振，饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦，体重白发病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加 重，来我院门诊以 阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼 痛 发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕 血及黑便史。 平素身体健康3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，9 发病后1个月痊愈。岁时患菌痢， 便脓血，服中药后痊愈。否认 其他传染 病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种 五联制剂3针， 以后每年5月注射三联 菌苗1针。生于江苏阜宁县，未去过外地， 无 血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营 业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认 肝炎、结核、 麻风接触史。月经16 3?5 48,已绝经10年。1950年结婚，1959 年生1女。丈夫健在。28?30父80岁，平素健康，母 78岁， 有慢性咳嗽。有兄妹及女儿各一人，均健 康。体格检查 体温36.2C 脉搏 80/min 呼吸 18/min。血压 16.0/10.6kp