急性心衰治疗治疗指南.pptVIP

指南的新理念和新現点 1.三个新覌点： 定义、病因和临床严重程度分类、 心衰生物学标志物 2. 二条临床路径： 诊断路径和治疗路径 3.二种新药 rhBNP(新活素)和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求 临床评估、随访和患者教育 急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 急性左心衰竭严重程度分级 临床严重程度分级 适用一般的门诊和住院患者 国外权威专家的评述 急性心衰的药物治疗近30年几乎没有进展 近十年比较公认的新药，且得到美国ACCAHA欧洲ESC指南中推荐的有两种： 正性肌力药-左西孟旦 血管扩张剂-奈西立肽(人工生产的B型利鈉肽，即rhBNP) 左西孟旦临床应用适应证 急性左心衰竭，包括慢性心衰急性失代偿 急性右心衰竭 心肌顿抑 心脏手术围术期 急性心衰的基础疾病处理 缺血性心脏病所致的急性心衰 1.病因治疗：(1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。 2. 心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂。 3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。 急性心衰的基础疾病处理 高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（＞180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压； 病情重、伴肺水肿应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48 h内使血压逐渐降至正常。 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基础疾病处理 心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用 伴发急性心衰的患者，，力求稳定病情，缓解症状，尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙C，可加用静脉β受体阻滞剂，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄 急性心衰合并症的处理 肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。 患者的教育 1.让患者了解心衰的基本症状和体征; 2.掌握自我调整基本治疗药物的方法 3.知晓应避免的情况; 4.知道需去就诊的情况。 传统正性肌力药物存在的问题 Ca2+内流是主因 左西孟旦与肺动脉高压治疗 左西孟旦作为新型钙增敏剂，已有多项随机对照研究对其进行了评价，结果显示该药可产生显著的、剂量依赖性心输出量（CO）和每搏输出量增加效应，同时还可降低肺毛细血管楔压（PCWP）和肺动脉压。 初步数据表明，左西孟旦用于治疗肺动脉高压患者时也可产生相似的有益血液动力学效应， 讨论 与安慰剂相比，首次左西孟旦给药可使24 h 时PVR和PAP较基线时显著降低。第5个治疗周期后第8周时的PVR变化幅度与首次治疗结果相似，这表明未出现治疗耐药。 研究未对患者的临床状态进行正式监测，但重复输注给药间期内未出现明显疾病恶化，这意味着已记录到的血液动力学效应未出现临床相关反弹。而事实上，研究期间未因肺动脉高压而需使用复苏药物，这