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第一章　基础护理知识和技能 第一节 护理程序 一 、护理程序的概念：　　以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。 　　系统论组成了护理程序的框架　　层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据 护理评估 护理评估：是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。 1.收集资料的目的　　（1）为正确确立护理诊断提供依据。　　（2）为制订合理护理计划提供依据。　　（3）为评价护理效果提供依据。　　（4）为护理科研积累资料。 2.资料的类型　　根据收集资料的来源不同，将所收集的资料分为：　　（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。　　（2）客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。 3.资料的来源　　（1）直接来源：病人本人——资料的主要来源。　　（2）间接来源：　　1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友。　　2）其他卫生保健人员，如医师、营养师。　　3）健康记录或病历。　　4）医疗、护理的有关文献记录。　　4.资料的内容　　（1）一般资料：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况等。　　（2）过去健康状况：患病史、住院史、家族史、过敏史等。　　（3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄等。　　（4）护理体检。　　（5）心理社会状况。 5.收集资料的方法：观察、体检、交谈、查阅。　　（1）观察：视触听嗅。　　（2）护理体检：护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。　　（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。交谈是收集主观资料的最主要方法。　　（4）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。 资料来源 收集方法 资料内容 患者 观察、交谈、体检 一般资料、过去健康状况、生活状况和自理程度、护理体检、心理社会状况 家属 交谈 卫生保健人员 交谈 病例及检查报告 查阅 相关文献资料 查阅 护理诊断 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。　　1.分类：　　（1）现存的：目前已经存在的健康问题：“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。　　（2）危险的：是对现在未发生，但因为有危险因素存在，若不采取护理措施将会发生问题：“有……的危险”。　　（3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。 2.组成：名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分。　　（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。　　（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。　　（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即相应的症状、体征和有关的病史。　　（4）相关因素：病理生理方面的因素、心理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。 3.陈述方式　PES公式　　（1）健康问题（P），即护理诊断的名称。　　（2）相关因素（E），多用“与……有关”来陈述。　　（3）症状或体征（S）。　　PSE　　营养失调：肥胖，与进食过多有关　　排便异常：便秘，与生活方式改变有关　　PE　　皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关　　便秘：与生活方式改变有关 4.书写时注意的问题　　（1）问题应简明、准确、陈述规范，相关因素须详细、具体、容易理解。　　（2）—个护理诊断针对一个健康问题。　　（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。　　（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。　　（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。　　（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。 5.医护合作性问题　　（1）合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。　　（2）对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。　　（3）陈述方式：“潜在的并发症（PC）：下肢深静脉血栓”。 6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系 项目 护理诊断 医疗诊断 临床判断的对象 个体、家庭、社会的健康问题/生命过程反应的一种临床判断 对个体病理生理变化的一种临床判断 描述的内容 个体