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人为因数案例 民航人为因素 7）Insufficient awareness, alertness, attentiveness 缺乏意识、机警、注意力 8）Improper internal standards 不正确的内部标准 9）Personal stress 个人压力 人为因数案例 民航人为因素 10）Tiredness 疲劳 11）Insufficient communication 缺乏沟通交流 12）Insufficient cooperation (teamwork) 缺乏合作精神（团队协作） 人为因数案例 民航人为因素 “做这项工作有更快捷的方法。” “它看上去足够支撑我的重量。” “谢谢不用帮助，我自己可以搞定。” “我闭着眼睛都能做这个。” “我不需要手册，我知道它是如何工作的。” “等我做完时再收拾整理它。” 人为因数案例 民航人为因素 “如果你知道你在做什么，你就不必切断电源。” “这就是我们总能完成它的方法。” “我知道你不应该这样做，不过……” “戴手套手上出汗太多了。” “我从来没取下过我的结婚戒指。” “规章是可以打破的。” 人为因数案例 民航人为因素 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断，飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误，相关检验员在检验中也未查出。工作失职 一名工程师锒铛入狱 人为因数案例 民航人为因素 1979年5月25日，一架MD-10飞机执行航班在芝加哥机场起飞抬头时，左发动机、左吊架和部分左翼前缘与飞机脱离掉落，飞机继续爬升在离地约325英尺时开始向左滚转，直到过了垂直位，机头向下栽到地面坠毁并燃起大火。机上全部271名乘员和2名地面人员遇难 此次事故是由于一号吊架结构的不正确的维修程序所致 人为因数案例 民航人为因素 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场坠毁 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。 人为因数案例 民航人为因素 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时，从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏幕上消失。机上14条生命遇难。 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺钉不见了！ 人为因数案例 民航人为因素 事故调查： 事故前夜，PPC为夜班组准备的工作包中有更换左右水平安定面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担，同时也为了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正点，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水平安定面前缘。 正当两名机械员在右侧工作的时候，一名QA检验员爬到水平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上表面的螺钉，然后拆左侧上表面的螺钉。此时，主管并不知道左侧的工作也开始了。 人为因数案例 民航人为因素 按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录在检验员的书面交接表中。然而，接班的夜班组检验员在记录未填写完整之前看了交接表。而且夜班的维修主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺钉已拆掉的口头通知。 夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意力转移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机械员仅完成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次日再做。 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。 人为因数案例 民航人为因素 结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与沟通，开始了事故链的连锁反应： 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、检验员和主管之间）； 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在工卡上做文字签署； 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业 人为因数案例 民航人为因素 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时，飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车，飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右 原因调查分析： 维修管理存在严重缺陷，漏洞百出 自1991年开始运行154飞机到事故发生时，一直没有建立试车检查单制度，没有任何机外、机内试车前检查单，也没有试车单； 人为因数案例 民航人为因素 有章不循、有法不依。该部门管理手册中对发动