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医 院
收住日间病房知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
医方告知:
根据江苏省人力资源和社会保障厅、原省卫生厅、省物价局【苏人社
发﹝ 2012 ﹞555 号】“关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付
费试点进一步缩短平均住院日的意见” ,我院为方便患者就医,减轻患者的
经济负担,开设日间病房, 医务人员会根据您的病情及时给于恰当的诊治。
您目前的诊断为 , 此次收入日间病房做
治疗。日间病房主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术
成熟的病种,可以在 24 小时内完成诊疗任务的病人,并在 24 小时内办理
入、出院手续。如患者发生病情变化或有紧急情况需要进一步诊疗者,将
转入普通病房继续治疗。
患方知情选择:
我理解入住日间病房是为了方便患者就医,使疾病能够得到尽快的诊
治,并减轻患者的经济负担。我愿意入住日间病房进行相应的诊治并服从
医务人员对我诊疗的安排。
患者/ 授权委托人 / 法定代理人签名: 签名日期: 年 月 日
与患者关系:
医务人员陈述:
我已将患者收住我院日间病房接受治疗的目的、意义以及病情变化可
能需进一步转入住院普通病房治疗的情况向患者告知,并解答了关于此次
收住日间病房的相关问题。
经治医师签名: 签名日期: 年 月 日
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