护理案例分析4.docVIP

护理病案分析（住院号201700154） 一. 病例特点 　　1.产妇，左海燕，女，28岁，因停经39+5周，发现血压升高一周入院。 　　2.孕妇平素月经规则，末次月经2016年4月16日，预产期2017年01月23日，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4＋月自觉胎动至今。孕期定期检查，未见明显异常，无毒物及射线接触史，无头痛、眼花、胸闷、心悸、腹痛、皮肤瘙痒等不适，因一个月前出现双下肢水肿，一周前发现血压高，测血压最高达155/90mmHg,今日入我院要求手术，门诊拟“ 孕39+5周孕1产0头位待产；妊娠期高血压”收入院。孕期精神、食欲、睡眠可，大小便可，体力正常，体重生理增加。 　　3.既往史：既往体键，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，按当地防疫部门要求预防接种。否认食物、药物过敏史。否认输血史。 4.平素月经周期规则，经型14岁4-5天/30天，末次月经2016年4月16日 　　5.体格检查：体温：36.7℃ 脉搏:90次/分 呼吸:20次/分 血压:145/100 mmHg(kPa)　体重:70Kg。神志清楚，心肺检查未见明显异常，腹型纵椭圆形，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。 6.专科检查：腹型纵椭圆形，宫高35cm，腹围98cm，胎心率142次/分，律齐，宫缩无。消毒内诊：外阴发育正常，阴道畅，宫颈管近消失，宫颈软，后倾，宫口容1指，水囊未及，羊水未见，头先露S-4。 　　 7.相关辅助检查：彩超：(2017年01月15日，本院）双顶径97mm，FL78mm，胎心率123次/分，律齐，羊水最大径线64mm，羊水正常范围，胎盘II级。 二 。 初步诊断 孕39+5周孕1产0头位待产；妊娠期高血压。 三．诊断依据： 　　1.患者左海燕，女，28岁，育龄妇女。 2.因停经39+5周，发现血压升高一周入院，一个月前出现双下肢水肿，一周前发现血压高，测血压最高达155/90mmHg。 3.专科情况：腹型纵椭圆形，宫高35cm，腹围98cm，胎心率142次/分，律齐，宫缩无。消毒内诊：外阴发育正常，阴道畅，宫颈管近消失，宫颈软，后倾，宫口容1指，水囊未及，羊水未见，头先露S-4。 4.辅助检查：彩超：(2017年01月15日，本院）双顶径97mm，FL78mm，胎心率123次/ 四． 鉴别诊断 诊断明确，无需鉴别。 五．诊疗计划 1.完善各项相关检查，如血常规等。 　2.与孕妇及家属进行医患沟通，监测胎心率。 　3.做好术前准备。 六、护理诊断 1、潜在并发症 （1）子痫： 与妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关 （2）潜在出血：与手术切口缝合不良、术后子宫收缩乏力有关 2、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失、子宫收缩有关 3、自理能力缺陷：与术后疼痛、术后输液有关 4、焦虑：担心高血压对母儿造成危害 5、体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉有关 6、舒适的改变：与腹胀有关 7、母乳喂养无效：与母亲疲劳、疼痛、缺乏相关知识有关 七、预期效果 1、未出现并发症 2、疼痛感消失或减轻 3、产妇逐渐恢复自理能力 4、焦虑减轻 5、水肿消退 6、腹胀减轻 7，母乳喂养有效 八、护理措施 1、潜在并发症 （1）子痫 积极治疗原发病，遵医嘱及时准确地应用解痉、降压等药物；安排单人病室，减少声光刺激，限制亲友探视；操作轻柔集中，以减少对病人的干扰；密切观察生命体征变化，记录出入水量。 （2）潜在出血 严格观察病情变化，定时测量生命体征，查看切口敷料有无渗血，记录宫底高度、阴道恶露量、色。发现异常及时报告医生。 疼痛 采取舒适体位；及时系腹带，以减轻切口张力；转移产妇的注意力，如听音乐；教会产妇有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口；护理操作轻柔集中，减少移动产妇，固定好输液管和导尿管，以防活动时牵拉疼痛； 遵医嘱使用止疼药。 自理能力缺陷 协助产妇进食、洗漱、穿着，及时更换会阴垫，保持床单元清洁舒适；将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处；协助翻身侧卧；鼓励下床，扶行入厕。 4、焦虑 耐心倾听病人诉说，同情其感受；适当安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加其安全感。 体液过多 密切观察病情，评估水肿情况；指导产