慢病管理工作手册.pdfVIP

. 北京市顺义区 社区卫生服务慢病管理 工作手册 -. . 目 录 一、社区慢性非传染性疾病管理规范 二、社区高血压患者管理规范 附表 1：高血压分级、危险分层表 附件 2：高血压规范管理级别首次评定表 三、高血压随访流程图 四、高血压随访记录表 五、社区糖尿病患者管理规范 六、糖尿病随访流程图 七、糖尿病随访记录表 八、慢病管理指标说明 -. . 一、社区慢性非传染性疾病管理规范 1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小 组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区 CDC 健康教育所负责业务指导和质量控制。 2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生 服务管理中心和区 CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。 3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组， 负责慢病管理工作的总体部署； 社区卫生服务中心成立慢病管理小组， 负责慢 病管理工作的具体实施。 参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位 骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。 4、每 3 年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒 中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。 5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊 时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢病病人及高危人群。 6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况， 及人群主要慢病危险因素分布情况。 对 慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。 7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管 理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减 少其并发症的发生。 运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。 慢性病一 般管理率达到 60%，规范管理率达到 60%。 8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等 形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。 -. . 二、社区高血压患者管理规范 1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血 压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。 2、辖区内 35 岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测 量血压。 3、对第一次发现血压≥ 140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因 素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常， 可初步诊断为高血压。 如有必要， 建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。 4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评 估