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东 莞 市 大 朗 医 院
放射检查知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 门诊(住院)号:
尊敬的患者及家属:
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查,你有必要进行放射检查。
2、放射检查(包括 X 光检查、 CT检查、 MR检查)是一种对人体健康有一
定影响的影像检查技术,但放射检查具有一定的局限性,实施检查将有助于提
高发现疾病的机率,但有别于病理检查,影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化,因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X 射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、
造血系统和神经系统缺陷等不良后果,妊娠期间不宜进行放射检查;育龄妇女
请如实告知月经史(末次月经时间: 年 月 日,由患者填写),
存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀
孕后再进行放射检查。
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性, HCG或 B 超等辅助
检查结果阴性并不能排除已怀孕,近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射
检查。
以上内容,受检者及家属已充分了解,并清楚放射检查包括的项目、内容、
性质、目的及局限性,对其中的疑问已得到经治医师的解答,医方已履行了如
实告知义务,患方已享有充分的知情同意及选择权利, □同意 □不同意放射检
查。
受检者(或家属)签名: 医生签名:
日期: 年 月 日 时 分 日期: 年 月 日 时 分
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