1-5次产前检查记录表.docVIP

第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常