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病历书写中所存在主要问题 医疗质量管理委员会 第一节常见病历书写错误 内容和格式不符合规定 1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全,有诊断、无体征、也无病史 、遗漏 1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要 诊断的主诉或次要诊断 5病程记录不及时,病情变化不作分析,重要 的医嘱更改不作原因说明 6死亡病人笼统,比如无心跳停止时间及死亡 医嘱 7.各种签名遗漏 三、使用非医学术语 虽然提倡与患者交流,并尽量通俗易懂,在书写病历 时必须用医学术语,避免使用群众性语言和地方性语 言,常见错误如下: 1、病状类;、发烧、(发热);吐血(呕血或咯血) 吐痰(咳痰)吐酸水(反酸)拉肚子(腹泻)等。 2体征类:皮肤发黄(皮肤黄染)驼背、罗锅(脊柱 后突)虫牙(龋齿) 3检查类:照光(X光检查)验血(应写具体项目)脑 积水、胸水检查(脑积液、胸腔积液检查)等 4描述诊断:喘支(毛细支气管炎)血癌 (白血病) 5各类检查结果如:血常规:WBC(19.8, H,109几);N(89,,h,%)