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精心整理 护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 精心整理 患者入院护理评估单 姓名 ：于东和 性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ： 1911 住院病历号 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间： 2016-8-1210:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促 40 年余，再发加重半年 体温： 36.9 ℃脉搏： 102 次 / 分呼吸： 22 次/ 分血压： 132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 精心整理 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（ 2 分）潮湿：潮湿（ 2 分） 活动方式：卧床不起（ 1 分）活动能力：完全不能移动（ 1 分） 营养：不足（ 2 分）摩擦力 / 剪切力：已存在问题（ 1 分） 总评分： 9 分 跌倒 / 坠床危险筛查项目： □年龄＞ 75 或小于 5 岁（ 1 分）□意识障碍（ 2 分） □老年痴呆（ 1 分）□智力障碍（ 1 分） □躁动、躁狂（ 2 分）□眩晕、头晕、乏力（ 2 分） □体位性低血压（ 1 分）□视力退化（ 1 分） □听力退化（ 1 分）□尿频尿急（ 1 分） □腹泻（ 1 分）□使用助步器（ 2 分） □关节僵硬变形（ 1 分）□行动不便、步行不稳（ 2 分） □肌力下降（ 2 分）□瘫痪（ 1 分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（ 1 分） □使用降压（各 1 分）√□ ICU （＞4 分） 总分＞ =4 分或 ICU 患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：基本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 接受能力：能接受 主要护理措施： 1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。 精心整理 2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。 评估人：范悦琪 2016 年 8 月 12 日 入院记录 姓名 ：于东和 性别 ：男科室 ：新院 ICU 床号 ： 1911 住院病历号 姓名：于东和职业：离休 性别：男工