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留守儿童档案卡 填表时间： 年 月 日 留守儿童 基本情况 姓 名 性 别 照片 出生年月 所在班级 爱好（特长） 家庭住址 班主任姓名 联系电话 家 庭 情 况 父亲 情况 姓 名 年 龄 文化程度 联系电话 务工单位 务工住所详址 母亲 情况 姓 名 年 龄 文化程度 联系电话 务工单位 务工住所详址 家庭其 他成员 姓 名 年 龄 文化程度 与留守儿 童关系 联系电话 监护人（委托监护人）情况 姓 名 年 龄 文化程度 与留守儿 童关系 身体状况 联系电话 职 业 详细地址 备 注 留守儿童爱心结对登记卡 爱心老 师情况 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 联系电话 住址 结对留守 儿童 姓 名 性 别 年 龄 班 级 开展爱心 活动情况 登 记 日 期 活动内容