留守儿童委托监护责任确认书.docVIP

附件1 留守儿童委托监护责任确认书 留守儿 童情况 姓 名 性 别 公民身份号码 就读学校 现居住地 留守儿 童父母 情况 父亲姓名 公民身份号码 联系电话 母亲姓名 公民身份号码 联系电话 当前务工地点 受委托监护人情况 姓 名 公民身份号码 联系电话 与留守儿童的关系 现居住地 委托监护期限 本人 受 委托，担任 的受委托监护人，并自愿接受闵孝镇人民政府和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由 与本人协商确定。现对上述情况予以确认。 受委托监护人：（签字）： 时间： 监督人（盖章）： 时间： 填表证明人（签字）： 时间：