匹茨堡睡眠质量指数量表与评分方法.pdfVIP

匹茨堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI ） 姓名： _______性别： ____ 年龄： _____ 文化程度： ______ 职业： _________ 评定日期： __________ 第___次评定 编号： _____ 临床诊断： ____________ 填表提示： 以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。 你应该对过去一个月中多 数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是 __________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟 ____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间 ____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间 ____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“ √” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好： （a）不能在 30 分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （b）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （c ）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （d）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （e）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （f ）感到寒冷： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （g）感到太热： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （h）做不好的梦： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （i ）出现疼痛： 过去一个月