北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南.docVIP

北京肿瘤医院大肠癌肝转移治疗指南 (version 2007·?1) 简介 目前，肝脏病灶切除在大肠癌肝转移治疗中的积极作用已成为共识。近二十年来，欧美一些国家已在此领域取得了很多令人信服的资料，并为大肠癌肝转移的治疗制定了指南。但我们国家迄今仍未开展任何前瞻性的工作，甚至在许多医生中，还存在着观念更新不够的问题。鉴于大肠癌肝转移治疗涉及的学科众多、方式多样，且一些医生对此疾病认识不足，我们特制定此指南，以充分发挥我院的资源优势，开展多学科协作，规范大肠癌肝转移患者的治疗；并争取用五年左右时间，取得国人的临床资料，为进一步工作奠定基础。 指南的形成过程 任何临床指南的制定都依赖于两个要素，即制定指南的专家组和他们对文献进行的科学、系统而深入的总结和评价。由肝胆外科、消化外科、肿瘤内科、医学影像科、超声科、介入治疗科、病理科及中医科组成的大肠癌肝转移多学科协作组多次开会讨论，数易其稿最终达成共识。为制定指南而进行的文献综述，已发表于2006年6月的European Journal of Surgical Oncology（1）。有关大肠癌原发病灶的诊治，将由大肠癌协作组制定，除非必须，本指南不再涉及。 本指南制定于2007年3月，今后将在每年底由协作组依据本领域中的进展和实施过程中出现的问题，共同进行讨论修订。 由于临床资料的问题，本指南在目前情况下并不能作为大肠癌肝转移治疗的规范，而只能作为制定治疗方案的指导性意见。随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展以及治疗模式的不断完善，我们指南的内容也会不断更新。针对个体患者治疗方案的制定，应由经治医生和协作组依据可供选择的诊治手段共同讨论制定，并向患者及家属详细讲解并征得同意。特殊情况下，如最终治疗方案与本指南偏离甚远时，应在病历和数据库中详述原因。 北京肿瘤医院大肠癌肝转移协作组对本指南在院外任何方式的应用不负责任。该指南的版权属北京肿瘤医院大肠癌肝转移协作组，未经同意，此指南和说明性附件不得以任何形式复制出版。 循证医学证据的分类（2） Ia：基于对随机对照临床试验的Meta-分析证据； Ib：基于至少一个随机对照临床试验的证据； IIa：基于至少一个对照而非随机临床试验的证据； IIb：基于至少一个准实验研究的证据； III：基于非实验性描述研究的证据，如比较研究、相关研究和病例对照研究； IV：基于专家委员会的报告、意见和／或权威专家临床经验的证据。 循证医学基础上推荐方案的强度分级（2） A：直接基于I类证据得出的方案； B：直接基于II类证据或由I类证据间接得出的方案； C：直接基于III类证据或由I类或II类证据间接得出的方案； D：直接基于IV类证据或由I类、II类或III类证据间接得出的方案。 影像学检查 肝转移患者的影像学检查，在治疗前、治疗过程中及治疗后均会多次进行，其目的主要有以下几点： 评估肝脏病灶的数目、大小、分布和部位，以及与肝脏主要血管的关系，为治疗方案的制定提供依据； 评价治疗效果，为进一步治疗方案的制定提供依据； 明确是否有肝外转移病灶，以及肝外转移病灶的部位、范围、数目、大小等； 对拟行肝脏手术切除的患者，评估有无手术禁忌症（如严重肺部疾患等），并评估肝脏有无异常影像学表现及术后残余肝脏体积是否可维持患者的生理需要； 对经治患者进行随访。 影像学检查手段的选择，应以最好地满足检查目的为出发点，同时还应考虑到其检出大肠癌肝转移病灶的特异性和敏感性，并结合临床实用性和患者的经济条件等多种因素综合考虑。任何影像学检查新技术和新方法的应用，必须同时结合成熟的检查手段进行。 我院医学影像科和超声诊断科的学术和诊断水平，在国内同行中均处于领先地位。依据循证医学证据并结合我院具体情况，对我院大肠癌肝转移影像学检查手段的选择做如下评估。 超声检查 目前，经腹壁超声是最简单易行且最经济的大肠癌肝转移检查手段。然而，在具有较高特异性（85％~95％）（3~6）的同时，也不能忽视其在一些条件下（如肥胖、术后及病灶小于1cm等）较低的敏感性（39％~68％）（3~8）。另外，超声检查结果的准确性还与检查者的水平和所使用机器的性能有关，且在影像资料评估、存储和展示方面存在不足。所以，超声尚不能作为单一手段用于治疗前肝脏病灶的评估，需与CT、MRI等其它影像学手段联合应用。 超声造影剂的应用大大提高了其对肝脏肿瘤诊断的敏感性和特异性，然而目前尚处于临床应用初始阶段，并不能为治疗方案的制定提供决策依据。 我们推荐超声检查用于所有大肠癌肝转移患者每次治疗前、中、后肿瘤情况的评估。为了避免主观和客观性的不足，应在需要多学科评价和／或保留资料时，作为CT及MRI等客观性较强的影像学检查的辅助手段 (专家意见)。超声科分派相对固定的两个医生从事大肠癌肝转移协作组的工作，同时规范