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抢救记录的书写要求及格式 一、抢救记录的书写要求 (一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。 (二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。 (三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 (四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (五)由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 (六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。 二、抢救记录格式 年-月-日 时:分 抢救记录 抢救过程记录 医师签名： 三、抢救记录示例 2017-12-10 21:00 抢救记录 9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。患者妻子及儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗无异议,拒绝做尸检并签署《尸体解剖告知书》。 李××/高××