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特种设备安全管理标准化 特种设备使用单位安全标准化管理 考核申请表 申请单位： 22 / 1 特种设备安全管理标准化 单位 名称 地址 性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人 代表 电话 邮编 联系人 电话 传真 手机 电子 信箱 1．本次申请的考核为： □一级使用单位考核 □二级使用单位考核 □三级使用单位考核 2．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 3．安全标准化牵头部门： 4．使用单位的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 22 / 2 特种设备安全管理标准化 ．申请方特种设备数量：5 称 名 数量（台） 锅炉 压力容器 气瓶 压力