克罗恩病的护理查房完整版.ppt

体温及心率变化 患者入科后体温较平稳，无明显升高。 主要内容 护理诊断、目标、措施 2 病历汇报 1 相关疾病知识 3 知识拓展 4 主要护理诊断 生命体征的改变：与患者自身疾病有关 腹泻：与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关 营养失调:低于机体需要量 与长期腹泻和吸收障碍有关 体液不足：与肠道炎症致长期频繁腹泻有关 疼痛：腹痛 与肠内容物通过炎症狭窄肠段引起局部痉挛有关；术后与手术至组织创伤有关 电解质紊乱：与长期频繁腹泻有关 焦虑与恐惧：与病情反复，迁延不愈有关 知识缺乏：缺乏与自身疾病相关知识 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连、吸收不良综合症等 活动无耐力：与疾病所致疼痛，营养差有关 清理呼吸道低效：与惧怕疼痛和呼吸道分泌物增加有关 睡眠形态紊乱：与持续治疗，管道留置有关 有皮肤完整性受损的危险 有引流管引流失效的可能 有发生ICU综合症的可能 护理目标 1.密切观察患者病情变化，患者生命体征平稳 2.患者大便次数减少，恢复正常排便形态 3.主诉腹痛减轻缓解 4.体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征 5.焦虑症状减轻，能积极主动配合 6.主诉活动耐力增加 7.住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生 护理措施 （一）一般护理 1.加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理 2.卧床休息，床头抬高30°，每2小时翻身拍背，保持呼吸道通畅，痰液粘稠可雾化吸入 3.禁食，胃肠减压 （二）病情观察 1.观察生命体征，意识，瞳孔，24h出入量，监测CVP 2.观察粪便的量、性状、排便次数，做好记录 3.观察腹部疼痛的部位、性质、程度 4.观察腹部症状和体征变化及胃肠减压、各引流管的性质和量，观察回肠造瘘的情况 5.有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象；监测有无水及电解质失衡的现象 6.及时发现各种并发症的发生 护理措施 （三）症状护理 1. 疼痛：患者卧床休息，告知其疼痛的原因，给予心理护理，必要时遵医嘱药物止痛 2.腹泻：注意保持肛周皮肤清洁干燥，便后可用温水清洗肛周，用3M液体敷料和溃疡粉涂抹保护等 3.体温过高：密切监测体温变化，积极给予物理降温措施，必要时遵医嘱药物降温 护理措施 （四）用药护理 1、严格遵医嘱用药，注意三查七对 2、掌握各药物的配药方法及输注速度 3、注意观察用药后的疗效及有无不良反应，患者主要使用的特殊药物有糖皮质激素（甲强龙），可加重感染、溃疡、低钾、高血压和糖尿病等，注意用药的准确和观察其不良反应；肠外营养(TPN)的应用 （五）心理护理 因病程长，反复发作，患者具有紧张、焦虑、恐惧等情绪，要向患者及家属讲解疾病的特点，配合治疗的方法、注意事项，提高患者的认知和行为能力，实施耐心心理疏导，关心、体贴、鼓励患者，提高其恢复健康的信心。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，遵医嘱给予镇静镇痛类药物。 护理措施 （六）引流管护理 （1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。 　　（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 　　（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及性状的变化，以判断病人病情发展趋势。 　　（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 　　（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 　　（6）每天早晨更换无菌引流袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。 护理措施 （七）造瘘口护理 （八）健康教育 1.向病人及家属介绍疾病相关知识， 帮助病人养成良好的生活习惯 2.讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察 3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如听音乐、看报纸和参加力所能及的娱乐活动 4.指导病人及病人家属的 合理选择饮食，控制饮食 主要内容 护理诊断、目标、措施 2 病历汇报 1 相关疾