KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表 .pdf

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有 关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一 般 信 息 姓名： 性别： 出生日期：_____年_____月_____ 日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： B 目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□