COX 2抑制剂在术后镇痛的临床应用.pptVIP

降低阿片类药物用量的临床益处 ? 胃肠道：减少术后恶心 / 呕吐发生率，尽早恢 复胃肠道功能（减少肠梗阻） ? 神经系统 : 降低过度镇静发生率，提高睡眠 质量（ REM ），降低疲劳感 ? 呼吸系统 : 缩短低氧饱和度时间（血氧浓度 更高），无呼吸抑制 COX-2 抑制剂在术后镇痛的 临床应用 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣 如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复 ? 术后疼痛对机体的影响 ? 肺功能减弱 (S p O 2 ? ) ? 肌肉功能降低 (5-7%/ 周 ) ? 引起血栓栓塞并发症 ? 心肌缺血 ? 感染 ? 镇痛治疗应促进恢复、提早复原， 缓解运动痛是必要条件 ? 阿片类药物只能缓解 静息痛 ? 应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术，可以通过抑制神经 传入有效控制疼痛 ? NSAIDs/Coxibs 可以控制 运动痛 Harper J Am Geriat Soc 1988;36:1047 Kehlet Br J Anaesth 1997;78:606 术后镇痛需要考虑的问题 一、手术创伤导致 COX-2 表达增加 , 引发痛觉超敏 EP PKC ? PKA PGE 2 NaV1.8 TTx- 阻断 钠离子通道 组织损伤 COX-2 表达上调 P PLA2/PLC BK 受体 TRPV1 ATP 5-HT H+ NGF TNF IL-1 TrKA PI3K p75 NTR P 痛阈 ? -- 痛觉过敏区域超过损伤范围 去除疼痛刺激后疼痛持续存在 抑制中间神经元 ? 活动依赖性过程 ? 中间神经元功能 ? ? 兴奋性 ? ? 释放神经递质 ? ? 背角神经元生理改变 – 活动性阈值 ? – 反应性 ? 背角神经元 C 纤维 AMPA NMDA Ca ++ SP 谷氨酸盐 GABA 甘氨酸 PKC P (+) (+) (+) PGE 2 ( – ) PGE 2 Na + P PGE 2 ( – ) 甘氨酸门控 氯离子通道 C-Fos,NO, 诱导 COX-2 中枢 ( 脊髓 ) 痛觉敏化 COX-2 表达上调 用完全弗氏佐剂 (CFA) 诱发实验动物后爪炎症 : ? COX-2 mRNA 增加呈时间依赖性 ? 同侧诱导第 6h 最强烈 ? 对侧在第 6h 较少，但在 1224h 与同侧相近 ? 实验动物炎症手爪部位 mRNA 增加最多 ? 腰及颈部脊髓 mRNA 表达相当 ? 丘脑在第 6h 持续增加 (12 倍 ) Samad et al (2001) Nature, 410; 471-475 二、阿片类药物可导致痛觉超敏 可见于： ? 术中阿片类药物如瑞芬太 尼用量过多 ? 术后短期阿片类药物镇痛 ? 阿片类药物治疗慢性疼痛 ? 神经元能鉴别并传导伤害性疼痛，证实了其“可塑性” ? 改变功能或化学结构 ? 提高对反复疼痛刺激的反应度 ? 提高对伤害性感受的灵敏度 疼 痛 强 度 10 8 6 4 2 0 正常疼痛感受曲线 刺激强度 痛觉过敏 痛觉过敏：对伤害性 性刺激的敏感性增强 痛觉异常：非疼痛性 刺激诱发疼痛感受 痛觉异常 三、神经可塑性 损伤 四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤 五、非选择性 NSAIDs 的副作用 COX-2 抑制剂如何发挥镇痛作用？ 有何特点？ ? 超前镇痛的定义 为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的 一种镇痛治疗方法。 并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应 指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周 和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化 , 从而达到 创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。 普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表 现在 镇痛持续时间上有差异 , 一般认为 镇痛持续时 间须明显超过其药理作用时间 , 才能说明其超前镇 痛的效果。 生理刺激 结构型 COX-1 TXA2 PGI2 PGE2 内环境稳定 炎症刺激 诱导型 COX-2 PGI2 PGE2 炎症 ? 小肠 ? 血小板 ? 胃 ? 肾 ? 巨噬细胞 ? 白细胞 ? 成纤维细胞 ? 内皮细胞